行政賠償申請(qǐng)書
申請(qǐng)人……[姓名、性別、年齡、工作單位、住所或常住地(法人和其他組織寫明名稱或字號(hào)、地址、法定代表人或主要負(fù)責(zé)人姓名、職務(wù)、電話。工商個(gè)體戶，寫明其字號(hào)、業(yè)主姓名等)。]
法定代理人(或近親屬)……[姓名、性別(與申請(qǐng)人關(guān)系)、年齡、工作單位、住所或常住地。]
委托代理人……(律師只寫姓名、工作單位和職務(wù)。)
被申請(qǐng)機(jī)關(guān)：_______________________________________________
申請(qǐng)事項(xiàng)：__________________________________________________
申請(qǐng)事由：___________________________________________________
此致
____________(賠償義務(wù)機(jī)關(guān)名稱)
申請(qǐng)人：__________
____年____月____日
附：1.書證______________份
2.物證______________份
3.證人證言__________份
4.證人姓名：_________
工作單位：_________
住址：_____________
