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21世紀(jì)經(jīng)濟報道記者 賀佳雯 北京報道“夜班費補發(fā)了，績效獎金扣了一半，不知下月還會不會扣。”北京同仁醫(yī)院一位主治醫(yī)師告訴21世紀(jì)經(jīng)濟報道記者此次降薪風(fēng)波的“結(jié)尾”。

近日，這家中國頂級眼科醫(yī)院的醫(yī)生們反映8月工資大幅縮水，績效獎金和夜班費降幅達50%。隨即，醫(yī)生們向醫(yī)院提起申訴，引起社會各界的高度關(guān)注。

8月工資大幅縮水，醫(yī)生們向醫(yī)院提起申訴

近兩年，不斷有醫(yī)院出現(xiàn)醫(yī)生降薪現(xiàn)象。今年6月，河南、廣西等地傳出醫(yī)生降薪的消息。

醫(yī)生降薪背后，備受關(guān)注的是中國公立醫(yī)院薪酬制度改革。

值得注意的是，2022年7月，國家衛(wèi)健委公布全國三級公立醫(yī)院績效考核國家監(jiān)測數(shù)據(jù)顯示，2020年，2508家參評的三級公立醫(yī)院中，43.5%的醫(yī)院醫(yī)療盈余為負。

2023年9月，21世紀(jì)經(jīng)濟報道記者走訪了北京多家公立醫(yī)院，醫(yī)生、專家們均表示，薪酬改革“錢從哪兒來”是核心問題。

醫(yī)院虧損影響醫(yī)生收入

“這么大事也沒個文件?！鼻笆霰本┩梳t(yī)院醫(yī)師說，降薪事發(fā)突然，僅在發(fā)薪日前一天，由科室和醫(yī)生“打招呼”?！搬t(yī)生上24小時的班，夜班費僅百余元，這點錢如果不是鬧了也要扣?！蹦壳?，醫(yī)院對于降薪的原因也沒有正式回應(yīng)。

多位醫(yī)務(wù)人員及相關(guān)專家分析，近年來醫(yī)院虧損是導(dǎo)致醫(yī)生降薪的主要原因。一方面，受疫情影響，到院就診人次降低，業(yè)務(wù)量和業(yè)務(wù)收入均減少；另一方面，受財政影響，該撥付的款項如果沒有下放到醫(yī)院，補貼收入也會減少。此外，由于防疫等工作量增加，基層醫(yī)院要購買日常防疫所需要的防護設(shè)備、耗材等，支出又增加了。

北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院衛(wèi)生健康管理政策學(xué)院執(zhí)行院長劉遠立告訴21世紀(jì)經(jīng)濟報道記者，市場經(jīng)濟體制下，中國公立醫(yī)院賴以生存和發(fā)展的資金（包括醫(yī)護人員的薪酬），90%以上來源于業(yè)務(wù)收入。也就是說，醫(yī)院的收入取決于患者的數(shù)量和醫(yī)療服務(wù)的價格（總收入=服務(wù)量X醫(yī)療服務(wù)的價格），而公立醫(yī)院沒有定價權(quán)，定價權(quán)主要在政府醫(yī)保部門的手上。

“公立醫(yī)院收入這塊‘蛋糕’的大小主要由政府醫(yī)保部門決定。作為一個‘事業(yè)單位’，公立醫(yī)院應(yīng)該怎樣分蛋糕？則由公立醫(yī)院的‘第二個婆婆’（人社部門）說了算?！眲⑦h立說。

2020年，2508家參評的三級公立醫(yī)院中，43.5%的醫(yī)院醫(yī)療盈余為負 資料圖

回溯公立醫(yī)院薪酬制度改革歷程，2016年，國家提出允許公立醫(yī)院打破績效工資總額限制，建立薪酬動態(tài)調(diào)整機制。2017年，人社部等四部門發(fā)布《關(guān)于開展公立醫(yī)院薪酬制度改革試點工作的指導(dǎo)意見》，按照“允許醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)突破現(xiàn)行事業(yè)單位工資調(diào)控水平，允許醫(yī)療服務(wù)收入扣除成本并按規(guī)定提取各項基金后主要用于人員獎勵”（下稱“兩個允許”）的要求，在現(xiàn)有水平基礎(chǔ)上合理確定公立醫(yī)院薪酬水平和績效工資總量，公立醫(yī)院在核定的薪酬總量內(nèi)進行自主分配。這試圖在一定程度上給公立醫(yī)院“松綁”，下放一部分薪酬分配權(quán)。

2021年，國務(wù)院常務(wù)會議通過《關(guān)于深化公立醫(yī)院薪酬制度改革的指導(dǎo)意見》，核心還是落實“兩個允許”要求。劉遠立指出，這是首次在政府文件里提出了增加醫(yī)院的可支配收入，不過仍需拿出具體的辦法。目前，關(guān)于公立醫(yī)院薪酬制度改革的一系列文件，主要還是圍繞存量的結(jié)構(gòu)改革，旨在“合理確定公立醫(yī)院薪酬水平和績效工資總量”，并非讓公立醫(yī)院增加收入。

中國公立醫(yī)院執(zhí)行的薪酬制度，主要是基本工資和績效工資兩大部分，績效工資往往占大頭，基本工資和績效工資占比大致呈“三七開”或“四六開”?；竟べY是按照政府規(guī)定的事業(yè)單位工資體系確定的崗位工資，取決于工齡、職稱和崗位，相同崗位和不同崗位之間工資差異系數(shù)較小。關(guān)鍵是績效工資差異度較大，好的學(xué)科績效工資高，這也與績效核算方案相關(guān)。一般公立醫(yī)院要經(jīng)過主管部門績效考核后，才能確定醫(yī)院整體績效工資總量，考核結(jié)果通常延后半年或更長時間公布。這可能是北京同仁醫(yī)院“承諾”半年后補發(fā)績效工資的原因。

譽方醫(yī)管創(chuàng)始人秦永方分析，大部分醫(yī)院績效方案采取與收入掛鉤或醫(yī)療項目掛鉤，激勵導(dǎo)向是多做項目和多收入才能多得，由于各科室醫(yī)療項目和收入差異度較大，導(dǎo)致績效收入差異較大。這種績效方案與醫(yī)保按照項目付費契合度高，醫(yī)院可以獲得較好的醫(yī)保支付。雖然一系列醫(yī)改文件紅燈高懸，不允許醫(yī)務(wù)人員的個人收入與業(yè)務(wù)收入掛鉤，但現(xiàn)實中醫(yī)院很難脫鉤。醫(yī)院資金的緊張，特別是醫(yī)院虧損面在擴大，保障醫(yī)務(wù)人員薪酬的希望只能寄托在調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格和政府追加投資上。但面對經(jīng)濟下行壓力，調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格和政府追加投資難度不小。

三明醫(yī)改“年薪制”模式可借鑒

近年來，關(guān)于公立醫(yī)院薪酬改革，也有一些地方案例。福建省三明市為了解決公立醫(yī)院薪酬改革“錢從哪兒來”的問題，以治理藥品耗材流通領(lǐng)域亂象為抓手，擠壓水分，動態(tài)調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格，并建立補償機制，拓展改革薪酬的經(jīng)費渠道。

三明市醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組秘書處副主任周顯葆從2009年開始深度參與三明醫(yī)改。他告訴21世紀(jì)經(jīng)濟報道記者，“三明醫(yī)改一路備受質(zhì)疑，有很多地方來三明試圖‘效仿’，但能不能改得動還是要看地方政府改革的決心?！?2022年，三明地區(qū)公立醫(yī)院藥品耗材費用11.5億元，占比從改革前的60.08%，下降到30.96%。改革11年來，節(jié)約藥品耗材費用198.58億元。

改革前，公立醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員薪酬仍多數(shù)與經(jīng)濟收入掛鉤，以藥養(yǎng)醫(yī)問題嚴(yán)重，藥品耗材市場化導(dǎo)致回扣促銷，醫(yī)生為了高收入多開藥。同時，醫(yī)院為競爭醫(yī)?；鸲筇幏?、大化驗，并披上了合法合理的外衣，加大了醫(yī)生開發(fā)病人、制造病人的沖動，病人就是高收入的資源。

從2021年開始，三明市公立醫(yī)療機構(gòu)實行全員崗位年薪制。書記（院長）年薪基數(shù)按照一類市級三級醫(yī)院50萬元，二類縣級總醫(yī)院40萬元，三類市級二級醫(yī)院30萬元設(shè)定?？倳嫀熌晷交鶖?shù)按照一類市級三級醫(yī)院25萬元，二類縣級總醫(yī)院20萬元。其余各類人員基本年薪，不分醫(yī)院大小等級，按職稱進行設(shè)定。以醫(yī)生為例，主任醫(yī)師基本年薪30萬元，副主任醫(yī)師基本年薪25萬元，主治醫(yī)師基本年薪20萬元，住院醫(yī)師基本年薪15萬元。

2011年至2020年，三明市醫(yī)務(wù)性收入預(yù)估和實際增加情況數(shù)據(jù)表 圖源：網(wǎng)絡(luò)

“我從主治到副主任醫(yī)師，經(jīng)歷了改革?！比魇幸晃桓敝魅吾t(yī)師對21世紀(jì)經(jīng)濟報道記者說，“年薪比之前有所增加，現(xiàn)在每年能有25萬元左右，疫情三年也比較穩(wěn)定?！?/p>

對于年薪資金來源，周顯葆解釋，三明建立了一套院長年薪考核體系，考核結(jié)果與醫(yī)院黨委書記（院長）、總會計師年薪和醫(yī)院的工資總額相掛鉤，黨委書記（院長）、總會計師年薪由同級財政承擔(dān)，體現(xiàn)代表政府管理醫(yī)院?？傖t(yī)院（醫(yī)共體）統(tǒng)籌縣鄉(xiāng)村三級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)各項收入，用于全體職工年薪分配。

資金來源包括醫(yī)共體醫(yī)療服務(wù)收入、醫(yī)保基金包干結(jié)余、各級財政對醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)人員經(jīng)費投入（含鄉(xiāng)鎮(zhèn)分院人員基本工資、基礎(chǔ)性績效、獎勵性績效、衛(wèi)技補貼、鄉(xiāng)鎮(zhèn)工作補貼、鄉(xiāng)村醫(yī)生津貼、年終績效獎）、可用于人員經(jīng)費的基本公共衛(wèi)生經(jīng)費以及藥品零差率補助等。

值得一提的是醫(yī)保基金包干結(jié)余，就是將醫(yī)保基金按縣域、年度、人頭總額打包給健康管理組織（總醫(yī)院），實行“結(jié)余留用、超支自負”，引導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員從“治病掙錢”模式轉(zhuǎn)變?yōu)椤昂侠磲t(yī)療與管健康”省錢。

“醫(yī)?；鸬幕I資額每年都在穩(wěn)定增長，而老百姓的健康水平總體又在提升，這一可持續(xù)紅利是解決‘錢從哪兒來’的另一抓手。”周顯葆說。

在劉遠立看來，“三明模式”值得借鑒的有兩個方面。一是真正實現(xiàn)了“騰籠換鳥”，把從藥品耗材流通領(lǐng)域“擠出的水分”用于滋潤人力成本的補償。二是通過實施基于符合公益性和保證質(zhì)量原則的績效考核的“公分制”，從而優(yōu)化醫(yī)生收入的分配結(jié)構(gòu)。

劉遠立指出，真正的“年薪制”有兩個要義。首先，基礎(chǔ)年薪穩(wěn)定、總體目標(biāo)年薪水平較高，具有足夠大的激勵作用。其次，基于考核結(jié)果的“倒扣”。實施年薪制還有一個好處，就是便于公立醫(yī)院實行總額預(yù)算管理，因為目標(biāo)年薪的總和就是人力成本預(yù)算的上限，實際支出只會低于這個標(biāo)準(zhǔn)，不會出現(xiàn)“崩盤”。在總額預(yù)算充足的前提下，給醫(yī)務(wù)人員，特別是醫(yī)生提供穩(wěn)定而較高的收入，可以幫助從業(yè)人員解除后顧之憂。

醫(yī)生年薪制的收入倍率如何設(shè)定？周顯葆稱，三明的經(jīng)驗是參考國際慣例，以及當(dāng)?shù)爻擎?zhèn)在崗職工平均工資，設(shè)定院長的年薪是社會平均工資的5-6倍，醫(yī)生的年薪是城鎮(zhèn)在崗職工平均工資的2-3倍。隨著改革深化到不同階段，再調(diào)整基數(shù)標(biāo)準(zhǔn)。

據(jù)三明市醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組統(tǒng)計，2022年，三明全市二級及以上醫(yī)院醫(yī)生年人均收入20.11萬元、年均增長8.08%，是全市城鎮(zhèn)單位在崗職工平均工資2.03倍，在三年疫情防控期間仍穩(wěn)中有升。

多數(shù)專家認(rèn)為，提升醫(yī)生的陽光收入，單靠醫(yī)院難以實現(xiàn)，要充分考慮拓展醫(yī)生陽光收入的新渠道。秦永方指出，醫(yī)保重酬醫(yī)生制度，DRG/DIP付費及藥耗集采紅利，重酬醫(yī)生，讓醫(yī)生分享醫(yī)保制度改革紅利，充分調(diào)動醫(yī)生的積極性。此外，要加大財政補助醫(yī)生基本工資。醫(yī)院也應(yīng)提質(zhì)增效、控費降本實行梯度激勵，提高醫(yī)生績效工資待遇。

“雖然醫(yī)院承諾明年一月再補發(fā)（績效獎金），但誰知道還能不能補回來。”前述同仁醫(yī)院醫(yī)師說，他和同事們都有些擔(dān)憂。