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企業(yè)類型

企業(yè)名稱

企業(yè)地址

所屬鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、辦）

所屬行業(yè)

統(tǒng)一社會信用代碼

24小時值班電話

企業(yè)負責(zé)人

聯(lián)系方式

員工總?cè)藬?shù)

其中，來自或去過疫情重點地區(qū)人數(shù)

復(fù)工總?cè)藬?shù)

其中，來自或去過疫情重點地區(qū)人數(shù)

申請復(fù)工時間

月 日

防控機制到位

□是 □否

員工排查到位

□是 □否

設(shè)施物資到位

□是 □否

內(nèi)部管理到位

□是 □否

備案企業(yè)法人代表（授權(quán)代表）簽名：

（加蓋企業(yè)公章）

年 月 日

聯(lián)合審核小組審核備案

行業(yè)主管部門審核意見：

年 月 日

衛(wèi)生健康部門審核意見：

年 月 日

鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道辦）審核意見：

年 月 日