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　　猴痘診療指南(2022年版)

　　猴痘是一種由猴痘病毒(Monkeypox virus，MPXV)感染所致的人獸共患病毒性疾病，臨床上主要表現(xiàn)為發(fā)熱、皮疹、淋巴結(jié)腫大。該病主要流行于中非和西非。2022年5月以來，一些非流行國家也報(bào)道了猴痘病例，并存在社區(qū)傳播。為提高臨床醫(yī)師對猴痘的早期識(shí)別及規(guī)范診療能力，特制定本診療指南。

　　一、病原學(xué)

　　猴痘病毒(MPXV)歸類于痘病毒科正痘病毒屬，是對人類致病的4種正痘病毒屬之一，另外3種是天花病毒、痘苗病毒和牛痘病毒。電鏡下猴痘病毒顆粒呈磚形或橢圓形，大小為200nm×250nm，有包膜，病毒顆粒中有結(jié)構(gòu)蛋白和DNA依賴的RNA多聚酶，基因組為雙鏈DNA，長度約197kb。猴痘病毒分為西非分支和剛果盆地分支兩個(gè)分支。本次非流行國家部分病例病毒測序結(jié)果為西非分支。

　　猴痘病毒的主要宿主為非洲嚙齒類動(dòng)物(包括非洲松鼠、樹松鼠、岡比亞袋鼠、睡鼠等)。

　　猴痘病毒耐干燥和低溫，在土壤、痂皮和衣被上可生存數(shù)月。對熱敏感，加熱至56℃ 30分鐘或60℃ 10分鐘可滅活。紫外線和一般消毒劑均可使之滅活，對次氯酸鈉、氯二甲酚、戊二醛、甲醛和多聚甲醛等敏感。

　　二、流行病學(xué)

　　(一)傳染源

　　主要傳染源為感染猴痘病毒的嚙齒類動(dòng)物。靈長類動(dòng)物(包括猴、黑猩猩、人等)感染后也可成為傳染源。

　　(二)傳播途徑

　　病毒經(jīng)黏膜和破損的皮膚侵入人體。人主要通過接觸感染動(dòng)物病變滲出物、血液、其它體液，或被感染動(dòng)物咬傷、抓傷而感染。人與人之間主要通過密切接觸傳播，也可通過飛沫傳播，接觸被病毒污染的物品也有可能感染，還可通過胎盤垂直傳播。尚不能排除性傳播。

　　(三)易感人群

　　人群普遍易感。既往接種過天花疫苗者對猴痘病毒存在一定程度的交叉保護(hù)力。

　　三、臨床表現(xiàn)

　　潛伏期5-21天，多為6-13天。發(fā)病早期出現(xiàn)寒戰(zhàn)、發(fā)熱，體溫多在38.5℃以上，可伴頭痛、嗜睡、乏力、背部疼痛和肌痛等癥狀。多數(shù)患者出現(xiàn)頸部、腋窩、腹股溝等部位淋巴結(jié)腫大。發(fā)病后1-3天出現(xiàn)皮疹。皮疹首先出現(xiàn)在面部，逐漸蔓延至四肢及其他部位，皮疹多呈離心性分布，面部和四肢皮疹較軀干更為多見，手心和腳掌均可出現(xiàn)皮疹，皮疹數(shù)量從數(shù)個(gè)到數(shù)千個(gè)不等;也可累及口腔黏膜、消化道、生殖器、結(jié)膜和角膜等。皮疹經(jīng)歷從斑疹、丘疹、皰疹、膿皰疹到結(jié)痂幾個(gè)階段的變化，皰疹和膿皰疹多為球形，直徑約0.5-1厘米，質(zhì)地較硬，可伴明顯癢感和疼痛。從發(fā)病至結(jié)痂脫落約2-4周。結(jié)痂脫落后可遺留紅斑或色素沉著，甚至瘢痕，瘢痕持續(xù)時(shí)間可長達(dá)數(shù)年。部分患者可出現(xiàn)并發(fā)癥，包括皮損部位繼發(fā)細(xì)菌感染、支氣管肺炎、腦炎、角膜感染、膿毒癥等。

　　猴痘為自限性疾病，大部分預(yù)后良好。嚴(yán)重病例常見于年幼兒童、免疫功能低下人群，預(yù)后與感染的病毒分支、病毒暴露程度、既往健康狀況和并發(fā)癥嚴(yán)重程度等有關(guān)。西非分支病死率約3%，剛果盆地分支病死率約10%。

　　四、實(shí)驗(yàn)室檢查

　　(一)一般檢查

　　外周血白細(xì)胞正常或升高，血小板正?；驕p少。部分患者可出現(xiàn)轉(zhuǎn)氨酶水平升高、血尿素氮水平降低、低蛋白血癥等。

　　(二)病原學(xué)檢查

　　1.核酸檢測：采用核酸擴(kuò)增檢測方法在皮疹、皰液、痂皮、口咽或鼻咽分泌物等標(biāo)本中可檢測出猴痘病毒核酸。

　　2.病毒培養(yǎng)：采集上述標(biāo)本進(jìn)行病毒培養(yǎng)可分離到猴痘病毒。病毒培養(yǎng)應(yīng)當(dāng)在三級及以上生物安全實(shí)驗(yàn)室開展。

　　五、診斷和鑒別診斷

　　(一)診斷標(biāo)準(zhǔn)

　　1.疑似病例

　　出現(xiàn)上述臨床表現(xiàn)者，同時(shí)具備以下流行病史中的任一項(xiàng)：

　　(1)發(fā)病前21天內(nèi)有境外猴痘病例報(bào)告地區(qū)旅居史;

　　(2)發(fā)病前21天內(nèi)與猴痘病例有密切接觸;

　　(3)發(fā)病前21天內(nèi)接觸過猴痘病毒感染動(dòng)物的血液、體液或分泌物。

　　2.確診病例

　　疑似病例且猴痘病毒核酸檢測陽性或培養(yǎng)分離出猴痘病毒。

　　對符合疑似病例或確診病例標(biāo)準(zhǔn)的病例，應(yīng)按相關(guān)要求進(jìn)行傳染病報(bào)告。

　　(二)鑒別診斷

　　主要和水痘、帶狀皰疹、單純皰疹、麻疹、登革熱等其它發(fā)熱出疹性疾病鑒別，還要和皮膚細(xì)菌感染、疥瘡、梅毒和過敏反應(yīng)等鑒別。

　　六、治療

　　目前國內(nèi)尚無特異性抗猴痘病毒藥物，主要是對癥支持和并發(fā)癥的治療。

　　(一)對癥支持治療。臥床休息，注意補(bǔ)充營養(yǎng)及水分，維持水、電解質(zhì)平衡。體溫高者，物理降溫為主，超過38.5℃，予解熱鎮(zhèn)痛藥退熱，但要注意防止大量出汗引發(fā)虛脫。

　　保持皮膚、口腔、眼及鼻等部位清潔及濕潤，避免搔抓皮疹部位皮膚，以免繼發(fā)感染。皮疹部位疼痛嚴(yán)重時(shí)可予鎮(zhèn)痛藥物。

　　(二)并發(fā)癥治療。繼發(fā)皮膚細(xì)菌感染時(shí)給予有效抗菌藥物治療，根據(jù)病原菌培養(yǎng)分離鑒定和藥敏結(jié)果加以調(diào)整。不建議預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物。出現(xiàn)角膜病變時(shí)，可應(yīng)用滴眼液，輔以維生素A等治療。出現(xiàn)腦炎時(shí)給予鎮(zhèn)靜、脫水降顱壓、保護(hù)氣道等治療。

　　(三)心理支持治療?；颊叱４嬖诰o張、焦慮、抑郁等心理問題，應(yīng)加強(qiáng)心理支持、疏導(dǎo)和相關(guān)解釋工作，根據(jù)病情及時(shí)請心理專科醫(yī)師會(huì)診并參與疾病診治，必要時(shí)給予相應(yīng)藥物輔助治療。

　　(四)中醫(yī)治療。根據(jù)中醫(yī)“審因論治”、“三因制宜”原則辨證施治。臨床癥見發(fā)熱者推薦使用升麻葛根湯、升降散、紫雪散等;臨床癥見高熱、痘疹密布、咽痛、多發(fā)淋巴結(jié)腫痛者推薦使用清營湯、升麻鱉甲湯、宣白承氣湯等。

　　七、出院標(biāo)準(zhǔn)

　　符合以下標(biāo)準(zhǔn)可以出院：體溫正常，臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn)，結(jié)痂脫落。

　　八、醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)感染預(yù)防與控制

　　疑似病例和確診病例應(yīng)安置在隔離病房。疑似病例單間隔離。

　　醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防，采取接觸預(yù)防、飛沫預(yù)防措施，佩戴一次性乳膠手套、醫(yī)用防護(hù)口罩、防護(hù)面屏或護(hù)目鏡、一次性隔離衣等，同時(shí)做好手衛(wèi)生。

　　對患者的分泌物、糞便及血液污染物按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》進(jìn)行嚴(yán)格消毒處理。