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2022-12-03
更新時(shí)間:2022-04-11 09:03:24作者:未知
一、什么是城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)?
城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)是社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的重要組成部分,采取以政府為主導(dǎo),居民個(gè)人繳費(fèi)與政府適度補(bǔ)助相結(jié)合的籌資方式,按照繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和待遇水平相一致的原則,為參保城鄉(xiāng)居民提供基本醫(yī)療需求的一項(xiàng)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度。
根據(jù)《國(guó)務(wù)院關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的意見》、《河南省人民政府辦公廳關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的實(shí)施意見》等有關(guān)精神,鄭州市從2017年將原城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合制度進(jìn)行整合,開始實(shí)施統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。
二、城鄉(xiāng)居民怎么參保?繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)多少?
(一)參保方式:
1、鄭州市戶籍居民可持戶口本、一寸彩色白底照片或電子照一張,到戶口所在地社區(qū)(行政村)辦理參保登記手續(xù);
2、持有鄭州市居住證的居民,可在規(guī)定的參保繳費(fèi)期內(nèi)持居住證、一寸彩色白底照片或電子照一張,到居住證登記地的社區(qū)(行政村)辦理鄭州市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保登記手續(xù);
3、駐鄭大中專院校學(xué)生,由各院校統(tǒng)一辦理相關(guān)參保登記手續(xù)。
(二)繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn):
均為320元/人·年。
需財(cái)政資助繳費(fèi)的困難人員,由縣(市、區(qū))醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)依據(jù)同級(jí)民政、鄉(xiāng)村振興、殘聯(lián)等部門核準(zhǔn)的名單,在醫(yī)保信息系統(tǒng)中做好身份標(biāo)識(shí)維護(hù)。個(gè)人具體繳費(fèi)金額和資助標(biāo)準(zhǔn)待國(guó)家和省級(jí)有關(guān)部門出臺(tái)文件后,另行通知。
(三)繳費(fèi)方式:
1、通過(guò)“鄭好辦”手機(jī)APP繳費(fèi)。(稅務(wù)一件事→城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi))
2、通過(guò)稅務(wù)微信公眾號(hào)繳費(fèi)。( 微信搜索“河南稅務(wù)"公眾號(hào),點(diǎn)擊“微服務(wù)"→“社保費(fèi)繳納"→“城鄉(xiāng)居民醫(yī)療”。也可以搜索“鄭州稅務(wù)"公眾號(hào),點(diǎn)擊“我的"→“社保費(fèi)申報(bào)"→“城鄉(xiāng)居民醫(yī)療”)
3、通過(guò)支付寶繳費(fèi)。(市民中心→豫事辦官方專區(qū)→社保繳費(fèi)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療)
4、通過(guò)河南稅務(wù)“網(wǎng)上稅務(wù)局" APP繳費(fèi)。(APP首頁(yè), 我的稅費(fèi)→“社保"→“城鄉(xiāng)居民醫(yī)療”)
5、通過(guò)鄭州市人社局微信公眾號(hào)繳費(fèi)。( 微信搜索“鄭州人社●社??ā?,點(diǎn)擊“社保卡服務(wù)”→“居民繳費(fèi)”→“城鄉(xiāng)居民醫(yī)療”)
6、通過(guò)17家銀行繳費(fèi)(工商銀行、農(nóng)業(yè)銀行、建設(shè)銀行、中國(guó)銀行、交通銀行、省農(nóng)信社、郵儲(chǔ)銀行、鄭州銀行、洛陽(yáng)銀行、中原銀行、興業(yè)銀行、光大銀行、民生銀行、中信銀行、招商銀行、廣發(fā)銀行、華夏銀行)。
7.通過(guò)稅務(wù)部門納稅服務(wù)大廳窗口、自助辦稅終端繳費(fèi)。
8、微信搜索“微稅保"小程序,實(shí)名認(rèn)證后繳費(fèi)。
三、參保城鄉(xiāng)居民都能享受什么待遇?
參保居民可享受以下待遇:
(一)普通門診醫(yī)療待遇(門診統(tǒng)籌);
?。ǘ╅T診規(guī)定病種(門診慢性病)待遇;
(三)重特大疾病醫(yī)療保障待遇;
(四)住院醫(yī)療待遇(含新生兒醫(yī)療待遇、生育醫(yī)療補(bǔ)助待遇);
?。ㄎ澹┖幽鲜〕青l(xiāng)居民大病保險(xiǎn)待遇;
?。┖幽鲜〕青l(xiāng)居困難群眾大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
四、參保城鄉(xiāng)居民普通門診醫(yī)療待遇是什么?
按照省、市有關(guān)文件規(guī)定,我市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的普通門診醫(yī)療實(shí)行門診統(tǒng)籌制度。城鄉(xiāng)居民門診統(tǒng)籌按我市人均個(gè)人繳費(fèi)額50%左右的標(biāo)準(zhǔn)建立,門診統(tǒng)籌基金從城鄉(xiāng)居民醫(yī)?;鹬辛兄АJ斜炯?jí)門診統(tǒng)籌定點(diǎn)單位為二類以下(含二類)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu),各縣(市)門診統(tǒng)籌定點(diǎn)單位為縣級(jí)(或一類)及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
城鄉(xiāng)居民門診統(tǒng)籌基金支付比例按定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)類別分別為:市級(jí)(或二類)45%、縣級(jí)(或一類)55%、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站、所)、村衛(wèi)生室65%;年度內(nèi)符合規(guī)定的門診費(fèi)用統(tǒng)籌基金最高支付限額150元,不設(shè)起付線。參保居民門診統(tǒng)籌支付限額,限當(dāng)年使用,下年度不結(jié)轉(zhuǎn)、不累計(jì)。
城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌基金支付范圍為:居民醫(yī)保藥品目錄中的甲類、乙類藥品以及準(zhǔn)予支付費(fèi)用的診療項(xiàng)目和支付部分費(fèi)用的診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施。超出支付范圍的門診醫(yī)療費(fèi)用、在城鄉(xiāng)居民門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)以外的其它醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用門診統(tǒng)籌基金不予支付。
全日制在校大中專學(xué)生普通門診醫(yī)療按規(guī)定以學(xué)校為單位實(shí)行門診醫(yī)療費(fèi)統(tǒng)籌,大中專學(xué)生門診醫(yī)療費(fèi)統(tǒng)籌標(biāo)準(zhǔn)為每人每年150元。市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定將門診醫(yī)療費(fèi)統(tǒng)籌基金劃撥給學(xué)校,由學(xué)校統(tǒng)一管理,包干使用。各院校要按照有關(guān)規(guī)定嚴(yán)格管理、規(guī)范審核、單獨(dú)核算、??顚S谩⒉坏脭D占或挪作他用。當(dāng)年如有結(jié)余,可結(jié)轉(zhuǎn)下年繼續(xù)使用。由各院校自行制定大學(xué)生門診統(tǒng)籌基金管理辦法,報(bào)市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案。
享受門診規(guī)定病種醫(yī)療待遇的參保居民,可同時(shí)享受門診統(tǒng)籌待遇。
五、城鄉(xiāng)居民門診規(guī)定病種和重特大疾病醫(yī)療待遇是什么?
(一)門診規(guī)定病種醫(yī)療待遇。對(duì)部分需長(zhǎng)期或終身在門診治療且醫(yī)療費(fèi)用較高的疾病(或治療項(xiàng)目)納入門診慢性病管理范圍。我市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診規(guī)定病種患者的門診治療費(fèi)用實(shí)行限額管理,超出部分由個(gè)人負(fù)擔(dān),參保人員門診規(guī)定病種合規(guī)的醫(yī)療費(fèi)用,統(tǒng)籌基金支付70%,個(gè)人負(fù)擔(dān)30%,屬于個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用,由本人與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)清。目前我市將惡性腫瘤、異體器官移植、造血干細(xì)胞移植等32種“門診規(guī)定病種(慢性病)”納入城鄉(xiāng)居民醫(yī)?;鹬Ц斗秶?。具體病種如下:
(二)按照省有關(guān)規(guī)定,將臨床路徑明確、療效確切且費(fèi)用比較昂貴的病種(或治療項(xiàng)目)列入重特大疾病醫(yī)療待遇保障范圍。其中有40個(gè)門診病種和33個(gè)住院病種納入重特大疾病醫(yī)療保障范圍。參保城鄉(xiāng)居民如果患有上述重特大疾病,可以按規(guī)定享受我省城鄉(xiāng)居民重特大疾病醫(yī)療保障待遇。治療重特大疾病發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用不設(shè)起付線,實(shí)行定點(diǎn)治療、限額管理,患者不負(fù)擔(dān)乙類藥品和乙類診療項(xiàng)目首自付費(fèi)用。限額標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用納入城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付范圍,具體限額標(biāo)準(zhǔn)由省級(jí)醫(yī)療保障部門確定。重特大疾病醫(yī)療保障病種清單見下表:
重特大疾病門診病種限價(jià)標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金報(bào)銷比例是80%(其中終末期腎病腹膜透析的報(bào)銷比例是85%)。
重特大疾病住院病種限價(jià)標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用由城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金按比例支付,縣級(jí)、市級(jí)、省級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的報(bào)銷比例分別是80%、70%、65%;超出限價(jià)標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療費(fèi)用由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)。
六、參保城鄉(xiāng)居民住院醫(yī)療報(bào)銷政策是什么?
(一)普通住院待遇。參保人員住院醫(yī)療費(fèi)用在醫(yī)保目錄范圍內(nèi)按標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷,城鄉(xiāng)居民醫(yī)?;鹱≡横t(yī)療費(fèi)用年度最高支付限額為15萬(wàn)元。自2018年10月1日起,參保城鄉(xiāng)居民在各類定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的住院起付標(biāo)準(zhǔn)、報(bào)銷比例如下:
14周歲以下(含14周歲)參保居民起付標(biāo)準(zhǔn)減半;其他參保居民年度內(nèi)在二類以上(含二類)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)第二次及以后住院,起付標(biāo)準(zhǔn)減半。
出院時(shí)年滿80周歲的參保高齡老人在各級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的政策范圍內(nèi)住院醫(yī)療費(fèi)用,基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷比例在現(xiàn)行政策基礎(chǔ)上提高5個(gè)百分點(diǎn),最高不超過(guò)95%。
(二)生育醫(yī)療補(bǔ)助。參保居民住院分娩,符合計(jì)劃生育政策規(guī)定的享受生育醫(yī)療補(bǔ)助。補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)為:順產(chǎn)700元;剖宮產(chǎn)1600元。實(shí)際住院總費(fèi)用低于定額標(biāo)準(zhǔn)的據(jù)實(shí)結(jié)算,超過(guò)定額標(biāo)準(zhǔn)的按定額標(biāo)準(zhǔn)支付。
(三)新生兒醫(yī)保待遇。新生兒出生當(dāng)年可享受城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇。新生兒母或父參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的,可憑其母或父身份證明、新生兒出生醫(yī)學(xué)證明,以母或父身份(母或父只可選擇一方)享受出生當(dāng)年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇;父母不是城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員的新生兒,按規(guī)定到經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理參保手續(xù),從出生之日起享受當(dāng)年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇,新生兒出生當(dāng)年參保個(gè)人不繳費(fèi),由市、縣(市 、區(qū))兩級(jí)財(cái)政各承擔(dān)50%。新生兒自出生之日起3個(gè)月內(nèi)應(yīng)及時(shí)辦理城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保手續(xù),并按時(shí)足額繳納出生次年的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保費(fèi)。
七、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)大病保險(xiǎn)費(fèi)用怎么報(bào)銷?
城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)(以下簡(jiǎn)稱大病保險(xiǎn))是指在城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上,對(duì)大病患者發(fā)生的高額醫(yī)療費(fèi)用給予進(jìn)一步保障的一項(xiàng)制度性安排,是基本醫(yī)療保障制度的拓展和延伸。大病保險(xiǎn)資金從各地城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金中劃撥,參保居民個(gè)人不再繳費(fèi)。
城鄉(xiāng)居民患大病花費(fèi)高額醫(yī)療費(fèi)用在基本醫(yī)保報(bào)銷后,個(gè)人負(fù)擔(dān)符合規(guī)定的住院費(fèi)用超過(guò)1.1萬(wàn)元以上的部分還可以享受大病保險(xiǎn)報(bào)銷待遇,給予再次報(bào)銷。其中:1.1萬(wàn)元—10萬(wàn)元(含10萬(wàn)元)部分報(bào)銷60%,10萬(wàn)元以上部分報(bào)銷70%,年度內(nèi)大病保險(xiǎn)報(bào)銷封頂線為40萬(wàn)元。
根據(jù)省、市文件規(guī)定,在2018年—2020年脫貧攻堅(jiān)期內(nèi),參加我市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的農(nóng)村貧困人口(包括建檔立卡貧困人員、農(nóng)村低保對(duì)象、農(nóng)村特困人員救助供養(yǎng)對(duì)象)享受大病保險(xiǎn)“一降一提高”傾斜政策,即大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)由1.1萬(wàn)元降至0.55萬(wàn)元,合規(guī)自付醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷比例:0.55萬(wàn)元—10萬(wàn)元(含10萬(wàn)元)提高至85%,10萬(wàn)元以上提高至95%,取消農(nóng)村貧困人口大病保險(xiǎn)年度內(nèi)報(bào)銷封頂線。
八、哪些人能享受困難群眾大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)待遇?待遇標(biāo)準(zhǔn)是多少?
凡是我省戶口,參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、且符合下列條件之一的,還能享受困難群眾大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。其中包括建檔立卡貧困人口、特困人員救助供養(yǎng)對(duì)象、城鄉(xiāng)低保戶、困境兒童。困難群眾住院除享受基本醫(yī)療費(fèi)、大病醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷,個(gè)人負(fù)擔(dān)符合規(guī)定的費(fèi)用超過(guò)3000元的,還按以下規(guī)定報(bào)銷:3000—5000元(含5000元)部分按30%報(bào)銷;5000-10000元(含10000元)部分按40%報(bào)銷;10000—15000元(含15000元)部分按50%報(bào)銷;15000—50000元(含50000元)部分按80%報(bào)銷;50000元以上部分按90%報(bào)銷,沒(méi)有封頂線。
九、參保城鄉(xiāng)居民在本地住院醫(yī)療費(fèi)如何報(bào)銷?
在參保地當(dāng)?shù)囟c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的。在本地定點(diǎn)醫(yī)院住院的城鄉(xiāng)居民,憑社會(huì)保障卡住院就醫(yī),出院結(jié)算時(shí),由基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、大病補(bǔ)充保險(xiǎn)按規(guī)定“一站式”直接報(bào)銷,個(gè)人只需繳納應(yīng)由個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用。已參保未發(fā)卡在定點(diǎn)醫(yī)療住院的參保人員,需要由本人墊付住院費(fèi)用,治療結(jié)束后,每月20日之前將相應(yīng)資料報(bào)送參保地社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行報(bào)銷。
十、我市城鄉(xiāng)居民在外地能否直接結(jié)算住院費(fèi)用?
目前長(zhǎng)期異地居住人員和轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的參保人員,辦理異地就醫(yī)備案后,在異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的住院費(fèi)能夠持社??ㄖ苯咏Y(jié)算。
如果參保人員在異地所住醫(yī)院未開通異地就醫(yī)直接結(jié)算業(yè)務(wù),出院時(shí)需要全額自費(fèi)結(jié)算,然后準(zhǔn)備相關(guān)材料到各社保分局手工報(bào)銷。
十一、在外地突發(fā)急診入院治療能否報(bào)銷?
(一)符合急診住院條件。其住院合規(guī)費(fèi)用起付標(biāo)準(zhǔn)按三類定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。乙類藥品首付比例和支付部分費(fèi)用的診療項(xiàng)目的首付比例為0%,自費(fèi)費(fèi)用由個(gè)人負(fù)擔(dān)。統(tǒng)籌基金支付比例按三類定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)降低15個(gè)百分點(diǎn)執(zhí)行。
(二)不符合急診住院條件。其統(tǒng)籌基金支付標(biāo)準(zhǔn)在符合急診住院條件報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上再降低20個(gè)百分點(diǎn)執(zhí)行。
十二、在外地自己墊付了住院醫(yī)療費(fèi)用,報(bào)銷時(shí)需提供什么資料?
參保人員治療結(jié)束后,于每月的20日前將下述資料報(bào)送參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定審核報(bào)銷,應(yīng)當(dāng)由統(tǒng)籌基金支付的費(fèi)用,統(tǒng)籌基金予以支付,統(tǒng)籌基金報(bào)銷費(fèi)用直接撥付給就醫(yī)參保人員。
?。ㄒ唬┽t(yī)療費(fèi)用明細(xì)匯總表;
?。ǘ┽t(yī)療費(fèi)用原始發(fā)票;
?。ㄈ┳≡翰v復(fù)印件;
?。ㄋ模┏鲈鹤C明或疾病診斷證明;
?。ㄎ澹┥矸葑C和社會(huì)保障卡原件及復(fù)印件。
參考文件
1.《鄭州市人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)鄭州市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法(試行)的通知》(鄭政辦〔2016〕78號(hào))
2.《鄭州市人力資源和社會(huì)保障局關(guān)于印發(fā)鄭州市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診規(guī)定病種門診治療管理辦法(試行)的通知》(鄭人社醫(yī)療〔2016〕11號(hào))
3.《鄭州市人力資源和社會(huì)保障局關(guān)于印發(fā)鄭州市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院急診異地居住就醫(yī)管理辦法(試行)的通知》(鄭人社醫(yī)療〔2016〕12號(hào))
4.《鄭州市人力資源和社會(huì)保障局關(guān)于轉(zhuǎn)發(fā)<河南省人力資源和社會(huì)保障廳關(guān)于做好我省城鄉(xiāng)居民重特大疾病醫(yī)療保障工作的通知>的通知》(鄭人社醫(yī)療〔2016〕13號(hào))
5. 《鄭州市醫(yī)療保障局、鄭州市財(cái)政局轉(zhuǎn)發(fā)關(guān)于提高參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)80歲以上老人住院醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷比例的通知》(鄭醫(yī)?!?019〕1號(hào))
6.《鄭州市醫(yī)療保障局、鄭州市財(cái)政局、國(guó)家稅務(wù)總局鄭州市稅務(wù)局、國(guó)家稅務(wù)總局鄭州航空港經(jīng)濟(jì)綜合實(shí)驗(yàn)區(qū)稅務(wù)局關(guān)于做好2019年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障工作的通知》(鄭醫(yī)?!?019〕8號(hào))