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2022-12-03
更新時間:2022-06-27 14:58:48作者:未知
中山職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌待遇
1、建立分級診療制度
參保人應(yīng)當(dāng)選定一家鎮(zhèn)街社區(qū)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理機(jī)構(gòu),該管理機(jī)構(gòu)管轄范圍內(nèi)的所有社區(qū)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)及相關(guān)聯(lián)的鎮(zhèn)街級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)均為其就醫(yī)點。參保人選定的社區(qū)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理機(jī)構(gòu)所在鎮(zhèn)街未設(shè)鎮(zhèn)街級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的,只可在該鎮(zhèn)街范圍內(nèi)社區(qū)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī),到其他鎮(zhèn)街定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的,職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金不予支付。醫(yī)療門診部及本市直屬(含直管)醫(yī)療機(jī)構(gòu)下轄門診部,暫不納入普通門診統(tǒng)籌服務(wù)范圍。
參保人如需變更就醫(yī)選點的,應(yīng)當(dāng)按有關(guān)規(guī)定辦理變更手續(xù),自辦理變更手續(xù)的次月起,到變更后的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī),按本辦法規(guī)定享受相應(yīng)的普通門診統(tǒng)籌待遇。
2、起付標(biāo)準(zhǔn)
普通門診統(tǒng)籌待遇不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)。
3、支付比例
統(tǒng)賬結(jié)合職工基本醫(yī)療保險參保人,在選定的鎮(zhèn)街社區(qū)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)保費用,職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付80%,個人自付20%;在選定的鎮(zhèn)街級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的,職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付60%,個人自付40%;未經(jīng)轉(zhuǎn)診直接到本市直屬(含直管)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)保費用,職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付40%,個人自付60%;除緊急救治和搶救外,到非選定的其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的,職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金不予支付。
單建統(tǒng)籌職工基本醫(yī)療保險參保人,在選定的鎮(zhèn)街社區(qū)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)保費用,職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付70%,個人自付30%;在選定的鎮(zhèn)街級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的,職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付20%,個人自付80%;除緊急救治和搶救外,未經(jīng)轉(zhuǎn)診直接到本市直屬(含直管)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)或到非選定的其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的,職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金不予支付。
4、建立普通門診轉(zhuǎn)診制度
因病情需要,參保人從社區(qū)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診到相關(guān)聯(lián)的鎮(zhèn)街級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的,享受社區(qū)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)同等待遇;再從鎮(zhèn)街級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診到本市直屬(含直管)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的,享受鎮(zhèn)街級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)同等待遇。如參保人選定的社區(qū)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理機(jī)構(gòu)所在鎮(zhèn)街未設(shè)鎮(zhèn)街級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的,可從社區(qū)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接轉(zhuǎn)診到本市直屬(含直管)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī),享受鎮(zhèn)街級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)同等待遇。參保人在非選定的本市醫(yī)療機(jī)構(gòu)緊急救治和搶救發(fā)生的門診醫(yī)保費用,按普通門診轉(zhuǎn)診到本市直屬(含直管)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)待遇標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。
5、最高支付限額
統(tǒng)賬結(jié)合職工基本醫(yī)療保險、單建統(tǒng)籌職工基本醫(yī)療保險年度最高支付限額分別為本市上上年度職工年平均工資的0.04倍、0.03倍;年度最高支付限額取整至個位數(shù)。
6、普通門診醫(yī)療費用包干制度
職工基本醫(yī)療保險普通門診統(tǒng)籌實行普通門診醫(yī)療費用包干制度。已辦理一次性繳費的退休人員,其普通門診醫(yī)療包干費由職工基本醫(yī)療保險基金當(dāng)期征繳支付。普通門診醫(yī)療費用包干費和普通門診統(tǒng)籌異地就醫(yī)相關(guān)政策由市醫(yī)療保障行政部門根據(jù)國家和省的政策另行制定。