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　　肇慶市基本醫(yī)療保險轉診和異地就醫(yī)管理辦法

　　第一條 為進一步規(guī)范醫(yī)療機構轉診和參保人異地就醫(yī)行為，落實分級診療制度，提高醫(yī)保基金效率及合理使用醫(yī)療衛(wèi)生資源，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》等法律法規(guī)政策規(guī)定，結合本市實際，制定本辦法。

　　第二條 本辦法適用于職工基本醫(yī)療保險（以下簡稱職工醫(yī)保）和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險（以下簡稱：居民醫(yī)保）轉診和異地就醫(yī)管理，并推行各類經(jīng)辦業(yè)務全市通辦。

　　第三條 轉診是指參保人患病住院或門診就醫(yī)后，因病情需要轉往其它定點醫(yī)療機構繼續(xù)診治，分為市內(nèi)轉診和市外轉診。轉往本市不同定點醫(yī)療機構診治的為市內(nèi)轉診；轉往本市以外定點醫(yī)療機構診治的為市外轉診。轉診制度實行雙向轉診、分級診療，引導參保人按病情優(yōu)先選擇基層衛(wèi)生定點醫(yī)療機構就醫(yī)，引導基層衛(wèi)生定點醫(yī)療機構與上級定點醫(yī)療機構相互轉診。市內(nèi)轉診由定點醫(yī)療機構按醫(yī)療規(guī)范直接相互轉診，無需到醫(yī)保經(jīng)辦機構備案。

　　異地就醫(yī)是指參保人除市外轉診外在市外醫(yī)療機構發(fā)生的就醫(yī)，包括異地備案就醫(yī)、異地自主選擇就醫(yī)等情形。

　　第四條 轉診條件。參保人辦理市內(nèi)轉診或市外轉診備案的，至少需符合以下條件之一：

　?。ㄒ唬┘蔽Ｖ匕Y患者急需轉診才能搶救者。

　?。ǘ┙?jīng)多次檢查會診仍不能明確診斷的疑難病癥。

　?。ㄈ┰釉\醫(yī)療機構沒有條件繼續(xù)診治的?？萍膊　?/p>

　?。ㄋ模┮虿∏樾枰?，須作某項檢查或治療，本市（或本醫(yī)療機構）無此項檢查、治療設備或未開展此項業(yè)務的。

　?。ㄎ澹﹨⒈Ｈ瞬∏樾枰D診到下級定點醫(yī)療機構繼續(xù)治療的。

　　第五條 轉診手續(xù)。

　　（一）符合轉診條件的參保人，由定點醫(yī)療機構的主診醫(yī)師填寫《肇慶市基本醫(yī)療保險轉診備案登記表》（附件1），經(jīng)參保人（或其親友）簽名確認后，由主診醫(yī)生所在科室的副主任以上醫(yī)師或科主任加具意見，送醫(yī)務科核準。

　?。ǘ┦袃?nèi)定點醫(yī)療機構醫(yī)務科同意轉診后，由醫(yī)?？曝撠熗ㄟ^醫(yī)院聯(lián)網(wǎng)方式上傳到醫(yī)保信息系統(tǒng)備案后再轉出。對于急危重癥患者須緊急轉診治療的，參保人可先轉診，市內(nèi)定點醫(yī)療機構負責自離開醫(yī)院（當天不計算）的5個工作日內(nèi)補辦手續(xù)，并告知參保人或其親友轉診的相關政策事項。

　?。ㄈ┮寻匆?guī)定辦理市外轉診備案，如因病情需要再轉診其他城市就醫(yī)的，按照已備案的市外定點醫(yī)療機構出具轉診證明，參保人或委托其親友到醫(yī)保經(jīng)辦機構或通過粵醫(yī)保等小程序辦理轉診手續(xù)。對于急危重癥患者須緊急轉診治療的，參保人可先轉診，參保人或其親友自離開醫(yī)院（當天不計算）的5個工作日內(nèi)補辦手續(xù)。

　?。ㄋ模┮艳k理市外轉診備案手續(xù)按規(guī)定享受相應醫(yī)保待遇，未按規(guī)定辦理備案的，按異地自主選擇就醫(yī)處理。

　　第六條 轉診管理。

　　（一）定點醫(yī)療機構依據(jù)參保人病情需要，主動負責按規(guī)定辦理轉診手續(xù)，并遵循優(yōu)先轉診到市內(nèi)具備診療能力的定點醫(yī)療機構原則，不得借故推諉，否則承擔相應責任。參保人或其親友有義務提供醫(yī)保電子憑證、身份證、社會保障卡等之一的身份資料，因個人信息不全導致無法辦理轉診手續(xù)的，由參保人依法承擔相應責任。

　?。ǘ┺D出醫(yī)療機構要及時如實撰寫參保人病歷摘要，并提供給參保人或親友，供轉入醫(yī)療機構診治使用。

　　（三）危重參保人轉診，轉出醫(yī)療機構安排或協(xié)助安排護送，保障參保人在轉診途中出現(xiàn)病情惡化時能獲得相應救治。

　?。ㄋ模﹨⒈Ｈ耸型廪D診報銷待遇按城市計算，即在備案城市的各定點醫(yī)療機構就醫(yī)均可享受市外轉診報銷待遇。市外轉診到粵港澳大灣區(qū)城市（指廣州、深圳、東莞、佛山、珠海、中山、惠州、江門，但不含香港、澳門）、梧州等城市的（不能同時辦理2個及以上城市），原則上由三級定點醫(yī)療機構轉出，但符合《肇慶市基本醫(yī)療保險二級定點醫(yī)療機構轉診病種目錄》（附件2）的病種，可以由二級定點醫(yī)療機構辦理市外轉診手續(xù)。轉診到上述以外的城市需三級甲等醫(yī)院才能辦理轉診手續(xù)。轉出定點醫(yī)療機構辦理轉診手續(xù)時，需填寫擬轉入定點醫(yī)療機構名稱。

　?。ㄎ澹┺D出定點醫(yī)療機構應當事前與轉入醫(yī)療機構溝通銜接（參保人或親友自行聯(lián)系的除外），并原則上取得參保人或親友同意（如不轉診影響生命安全的除外）。未經(jīng)同意的，經(jīng)查實屬推諉參保人的，將按服務協(xié)議規(guī)定扣除轉出定點醫(yī)療機構的相應疾病分值或定額指標。

　?。┦型廪D診備案有效期起始時間從備案成功的當日開始計算（符合本辦法第五條（二）、（三）補辦的除外），該次備案有效期為3個月，但惡性腫瘤和器官移植患者6個月。

　　（七）《肇慶市基本醫(yī)療保險不予辦理市外轉診基層病種目錄》（附件3）的病種，定點醫(yī)療機構不得辦理市外轉診手續(xù)。

　　第七條 異地就醫(yī)。

　　參保人辦理異地就醫(yī)備案，需符合以下情形之一：

　　（一）異地安置退休人員：指退休后在異地定居并且戶籍遷 入定居地的人員。

　?。ǘ┊惖亻L期居住人員：指近期擬在或已在異地同一地區(qū)連續(xù)居住生活半年以上的人員。

　?。ㄈ┏ｑv異地工作人員：指用人單位派駐異地工作且符合參保地規(guī)定的人員。在校學生寒暑假或因病休學期間，回到戶籍所在地，以及在異地分校學習、實習期間，比同常駐異地工作人員。

　?。ㄋ模┊惖丶痹\人員：指因緊急救治和搶救需要，而在市外醫(yī)療機構接受緊急診療的人員。

　?。ㄎ澹┢渌弦?guī)定的長期異地居住參保人。

　　第八條 參保人辦理異地就醫(yī)備案，應當提供下列資料：

　　（一）異地安置退休人員：安置地身份證原件或者戶口簿。

　?。ǘ┊惖亻L期居住人員：居住證。因非個人原因無法提供居住證的，可提供異地長期居住承諾書。

　?。ㄈ┏ｑv異地工作人員：派出單位開具的常駐異地工作證明；在校學生的，應提供學生證等能證明其學生身份的材料。

　?。ㄋ模┊惖丶痹\人員：就診定點醫(yī)療機構門診病歷、入院病歷首頁、入院通知書、身份證復印件。

　　第九條 異地就醫(yī)備案手續(xù)。

　?。ㄒ唬﹤浒甘掷m(xù)一般由參保人或委托人代為辦理為主，用人單位辦理為輔，但常駐異地工作人員可以由用人單位統(tǒng)一辦理。

　　（二）參保人或用人單位填寫《肇慶市基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)備案登記表》（附件3），備案居住地為：地級及以上城市、直轄市、海南、西藏和新疆兵團（以下統(tǒng)稱備案地）的其中之一，如提供異地長期居住承諾書的，填寫《肇慶市基本醫(yī)療保險異地長期居住承諾書》（附件4）。

　?。ㄈ┊惖丶痹\人員或其親友可在入院10日內(nèi)，且出院之前補辦備案。已辦理出院結算后不允許補辦備案。

　?。ㄋ模﹤浒赣行冢寒惖匕仓猛诵萑藛T為長期；異地長期居住人員在居住證有效期范圍，結合參保人申請期限確定備案有效期，其中采取承諾書作為備案材料的，備案有效期為1年；常駐異地工作人員根據(jù)派出單位開具的常駐異地工作證明中的派駐時間確定有效期。異地急診備案有效期為當次入院有效。居民醫(yī)保正常繳費才能享受異地就醫(yī)備案待遇。

　　第十條 異地自主選擇就醫(yī)，是指參保人未按規(guī)定辦理轉診或異地就醫(yī)備案，自行到異地醫(yī)療機構就醫(yī)。異地自主選擇就醫(yī)發(fā)生的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用，報銷比例按《肇慶市職工基本醫(yī)療保險辦法》、《肇慶市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險辦法》規(guī)定標準降低，但允許線上聯(lián)網(wǎng)直接結算。

　　第十一條 醫(yī)保待遇管理。

　?。ㄒ唬┮艳k理市外轉診備案的參保人到備案地以外的城市就醫(yī)，按異地自主選擇就醫(yī)處理。

　?。ǘ┮艳k理異地就醫(yī)備案參保人轉診到其他城市的，轉診手續(xù)由備案地定點醫(yī)療機構出具轉診證明、病歷等資料，參保人或其親友辦理轉診手續(xù)，其就醫(yī)發(fā)生醫(yī)療費用參照市外轉診備案待遇核報。

　　（三）異地急診備案就醫(yī)的參保人在病情穩(wěn)定后應轉回市內(nèi)定點醫(yī)療機構診治。

　　（四）辦理異地就醫(yī)備案參保人在備案地發(fā)生的門診特定病種和普通門診待遇可按規(guī)定享受，暫停享受我市市內(nèi)門診特定病種和普通門診待遇，但仍可享受我市市內(nèi)住院醫(yī)保待遇。參保人取消異地就醫(yī)備案后，可恢復享受我市市內(nèi)門診就醫(yī)相應醫(yī)保待遇。年度內(nèi)，參保人在我市已辦理普通門診定點醫(yī)療機構選定，如因辦理異地就醫(yī)備案暫停享受我市市內(nèi)普通門診待遇的，不影響基本醫(yī)?；鹋c定點醫(yī)療機構的當年度按人頭付費結算。

　　（五）參保人在同一診療時間內(nèi)在多家定點醫(yī)療機構同時發(fā)生醫(yī)療費用的，只能報銷其中一家定點醫(yī)療機構的醫(yī)療費用。

　?。┊惖鼐歪t(yī)備案的市外醫(yī)療機構須為當?shù)蒯t(yī)保定點醫(yī)療機構，參保人到境內(nèi)非醫(yī)保定點醫(yī)療機構（急診搶救除外）和境外醫(yī)療機構就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費用均不予報銷。

　　第十二條 市內(nèi)定點醫(yī)療機構辦理市外轉診就醫(yī)手續(xù)通過醫(yī)院端與醫(yī)保信息系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)辦理為主，醫(yī)保經(jīng)辦機構窗口等辦理為輔；異地就醫(yī)備案通過醫(yī)保經(jīng)辦機構窗口、手機APP、粵省事、粵醫(yī)保、電話（傳真）等方式辦理。

　　第十三條 費用結算。

　?。ㄒ唬┞?lián)網(wǎng)結算，是指參保人在備案地可聯(lián)網(wǎng)結算的定點醫(yī)療機構就醫(yī)，持電子醫(yī)保憑證、社會保障卡、身份證等其中之一憑證，以及《肇慶市基本醫(yī)療保險轉診備案登記表》或《肇慶市基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)備案登記表》到指定醫(yī)保窗口辦理登記、結算手續(xù)。屬個人支付的醫(yī)療費用，由參保人與聯(lián)網(wǎng)結算醫(yī)療機構結算；屬于醫(yī)?；鹬Ц兜尼t(yī)療費用，由醫(yī)保經(jīng)辦機構與聯(lián)網(wǎng)結算醫(yī)療機構結算。

　　（二）零星報銷，指參保人轉診或異地就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費用，如未能聯(lián)網(wǎng)結算的，由參保人先行墊付，待醫(yī)療終結后由參保人（或單位）向醫(yī)保經(jīng)辦機構申請報銷。如非本人辦理，須提供委托書及雙方的身份證原件和復印件等資料。

　　第十四條 參保人采取承諾形式辦理醫(yī)保業(yè)務的，醫(yī)保行政部門或醫(yī)保經(jīng)辦機構在核查或者日常監(jiān)管中發(fā)現(xiàn)承諾不實的，依法終止辦理、責令限期整改、撤銷辦理結果。對經(jīng)核實的不誠實承諾參保人，各級醫(yī)保經(jīng)辦機構可一年內(nèi)不允許通過承諾方式辦理醫(yī)保業(yè)務。

　　第十五條 市級醫(yī)保經(jīng)辦機構負責根據(jù)本辦法，可制定具體經(jīng)辦流程，指引參保人辦理各項醫(yī)保業(yè)務。

　　第十六條 本辦法由市醫(yī)療保障局負責解釋。

　　第十七條 本辦法自2021年10月1日起施行，有效期5年（2021年10月1日至2026年9月30日），原《肇慶市基本醫(yī)療保險轉診和異地就醫(yī)管理辦法》（肇人社發(fā)〔2015〕210號）同時廢止。之前其他規(guī)定與本辦法不一致的，按本辦法執(zhí)行。原已辦理備案手續(xù)的參保人無須重新辦理，有效期自本辦法實施之日起重新計算。