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　　2023寧波職工醫(yī)保待遇大匯總

　　寧波市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱職工醫(yī)保）待遇包括參保人員個(gè)人賬戶資金劃入與使用、醫(yī)療費(fèi)支付待遇。

　　醫(yī)療費(fèi)支付待遇包括：門診治療（含急診，下同）、住院治療（含急診留院觀察、家庭病床、住院期間院外檢查購藥，下同）、門診特殊病種治療、轉(zhuǎn)外地就醫(yī)待遇、大病保險(xiǎn)待遇。

　　職工醫(yī)保參保人門診就醫(yī)，可享受怎樣的醫(yī)保待遇？

　　職工醫(yī)保參保人員醫(yī)保年度（職工醫(yī)保年度為每年1月1日至12月31日，下同）內(nèi)門診就醫(yī)每次發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)累計(jì)計(jì)算，分為3段，分別為個(gè)人賬戶段、個(gè)人自負(fù)段、統(tǒng)籌基金與個(gè)人共負(fù)段。

　　參保人員先使用當(dāng)年賬戶；當(dāng)年賬戶用完后進(jìn)入自負(fù)段，這一段醫(yī)療費(fèi)完全由個(gè)人自付；年度內(nèi)自負(fù)累計(jì)超過規(guī)定額度后，進(jìn)入共負(fù)段，醫(yī)療費(fèi)根據(jù)醫(yī)院類別，由統(tǒng)籌基金和個(gè)人按不同比例分擔(dān)。

　　待遇具體見下表：

　　參保人員在救護(hù)車上發(fā)生的符合醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出范圍的院前急救費(fèi)等醫(yī)療費(fèi)，按醫(yī)院級(jí)別享受相應(yīng)的門診醫(yī)療待遇。

　　職工醫(yī)保參保人住院就醫(yī)，可享受怎樣的醫(yī)保待遇？

　　職工醫(yī)保參保人員醫(yī)保年度內(nèi)住院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)累計(jì)計(jì)算，起付線以下部分全部由個(gè)人自付；起付線以上的醫(yī)療費(fèi)由醫(yī)?；鸷蛡€(gè)人按不同比例分擔(dān)。

　　待遇具體見下表：

　　年度內(nèi)多次住院的，其起付線按所住最高等級(jí)醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)(不超過1200元)計(jì)算一次。

　　自2023年2月起，家庭病床不設(shè)起付線，其他待遇同住院待遇。

　　職工醫(yī)保參保人的大病保險(xiǎn)待遇怎樣？

　　符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍的以下費(fèi)用納入大病保險(xiǎn)待遇（簡(jiǎn)稱合規(guī)費(fèi)用）：住院和門診特殊病種費(fèi)用中按規(guī)定需由個(gè)人自付的費(fèi)用，含乙類藥品和乙類醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目及材料個(gè)人先自付部分、住院起付線部分、住院起付線以上個(gè)人按比例自付部分和門診特殊病種個(gè)人按比例自付部分。

　　保障水平：一個(gè)醫(yī)保年度內(nèi)，職工醫(yī)保參保人員的大病保險(xiǎn)合規(guī)費(fèi)用（不含特殊藥品）累計(jì)后超過大病保險(xiǎn)支付起付標(biāo)準(zhǔn)5000元（含）的部分，由大病保險(xiǎn)按下列比例分段支付：5000元（含）至2萬元部分，支付比例為80%；2萬元（含）至50萬元（含）部分，支付比例為90%。

　　什么叫門診特殊病種治療項(xiàng)目治療，職工醫(yī)保參保人員可享受什么樣的醫(yī)保待遇？

　　門診特殊病種治療項(xiàng)目是指：

　?。?）惡性腫瘤治療（指門診就醫(yī)中發(fā)生的化療、放療、內(nèi)分泌特異治療、細(xì)胞免疫治療、同位素治療、介入治療、中醫(yī)藥治療相關(guān)費(fèi)用，及與惡性腫瘤治療相關(guān)的藥品、手術(shù)、檢查費(fèi)用）；

　?。?）重癥尿毒癥透析治療；

　　（3）器官、組織移植術(shù)的符合醫(yī)保支付范圍的術(shù)后抗排異治療；

　?。?）精神分裂癥、抑郁癥（中、重度）、躁狂癥、強(qiáng)迫癥、精神發(fā)育遲緩伴發(fā)精神障礙、癲癇伴發(fā)精神障礙、偏執(zhí)性精神病、兒童孤獨(dú)癥、雙相情感障礙、中重度阿爾茨海默癥（老年癡呆癥）?？浦委煟ㄟ@10項(xiàng)精神類特殊病種應(yīng)在有特殊病種治療資格的精神病?？漆t(yī)院、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)精神病?？?、縣級(jí)或行政區(qū)區(qū)級(jí)綜合性醫(yī)院的精神病?？凭歪t(yī)）；

　?。?）系統(tǒng)性紅斑狼瘡治療；

　　（6）再生障礙性貧血治療；

　?。?）血友病治療；

　?。?）肺結(jié)核（包括耐多藥肺結(jié)核）治療；

　　（9）癲癇治療。

　　職工醫(yī)保參保人員進(jìn)行特殊病種治療項(xiàng)目門診治療時(shí)，個(gè)人自付8％，統(tǒng)籌基金支付92%。已辦理特殊病種醫(yī)保備案手續(xù)的參保人員，住院治療時(shí)不設(shè)置起付線，按住院待遇結(jié)算。

　　門診特殊病種治療應(yīng)事先辦理備案手續(xù)，由指定醫(yī)院副主任及以上職稱醫(yī)師（精神病特病治療由?？漆t(yī)師）提出診斷治療意見，填寫《享受規(guī)定（特殊慢性）病種待遇備案表》，在寧波市就診人員由定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保職能部門通過醫(yī)保系統(tǒng)，為參保人員代辦備案手續(xù)。異地居住人員可根據(jù)出院小結(jié)或病理切片報(bào)告，通過浙江政務(wù)服務(wù)網(wǎng)、浙里辦APP或小程序辦理。

　　職工醫(yī)保參保人異地就醫(yī)，可享受怎樣的醫(yī)保待遇？

　　職工醫(yī)保參保人員到外地（寧波市外）就醫(yī)，分以下幾種情況：

　　1. 因工作、旅游等原因臨時(shí)異地就醫(yī)人員（含省內(nèi)異地和跨省異地）和省內(nèi)轉(zhuǎn)診人員免備案。省內(nèi)異地定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就醫(yī)，可以享受的醫(yī)保待遇在本市就醫(yī)待遇基礎(chǔ)上下浮10個(gè)百分點(diǎn)；因工作、旅游等原因臨時(shí)跨省異地定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就醫(yī)，可以享受的醫(yī)保待遇在本市就醫(yī)待遇基礎(chǔ)上下浮20個(gè)百分點(diǎn)。

　　2. 跨省異地轉(zhuǎn)診人員備案成功后，在浙江省外異地定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就醫(yī)購藥，可以享受的醫(yī)保待遇在本市就醫(yī)待遇基礎(chǔ)上下浮10個(gè)百分點(diǎn)。

　　3. 異地長(zhǎng)期居住人員備案成功后，在長(zhǎng)期居住地的異地定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就醫(yī)購藥，可以享受參保地同等待遇。

　　職工醫(yī)保參保人到藥店購藥，有何規(guī)定？

　　職工醫(yī)保參保人員可用個(gè)人賬戶資金在定點(diǎn)零售藥店直接購買規(guī)定范圍內(nèi)的醫(yī)保非處方藥，一天內(nèi)在同一家定點(diǎn)零售藥店購買總額不超過120元。

　　參保人員門診（含部分門診特殊病種治療藥品）就醫(yī)后，處方要求外配的，可由醫(yī)院出具外配處方并加蓋外配處方專用章，然后參保人持外配處方到定點(diǎn)藥店購藥，結(jié)算待遇與出具處方的定點(diǎn)醫(yī)院門診待遇一致。處方為開具當(dāng)日有效，特殊情況下需延長(zhǎng)有效期的，由開具處方的醫(yī)師注明有效期限，但有效期最長(zhǎng)不得超過3天。

　　職工醫(yī)保參保人生育和計(jì)劃生育醫(yī)療，可享受什么樣待遇？

　　職工醫(yī)保參保人員的生育醫(yī)療費(fèi)（指因生育發(fā)生的符合規(guī)定的產(chǎn)前檢查、住院分娩、終止妊娠及其相關(guān)的醫(yī)療費(fèi)）、計(jì)劃生育手術(shù)醫(yī)療費(fèi)（指實(shí)施放置（取出）宮內(nèi)節(jié)育器、皮下埋植術(shù)、流產(chǎn)術(shù)、引產(chǎn)術(shù)、絕育及復(fù)通等手術(shù)所發(fā)生的、符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)），按照職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的門診或住院待遇標(biāo)準(zhǔn)享受。

　　醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍如何規(guī)定？

　　醫(yī)療保險(xiǎn)用藥、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目使用執(zhí)行《浙江省基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》、《浙江省基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄》，分甲、乙兩類藥品和項(xiàng)目，部分藥品和項(xiàng)目根據(jù)疾病種類、療程限定使用范圍。參保人員使用乙類藥品、乙類醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目需先由個(gè)人自付一定比例（乙類藥個(gè)人自付比例一般為1%或3%，個(gè)別乙類藥品自付比例為5%），再按醫(yī)保待遇支付。出院時(shí)，需帶與本次住院治療相關(guān)藥品的，不超過15天量，出院后尚需進(jìn)行相關(guān)治療及使用相關(guān)醫(yī)用材料的，不應(yīng)在住院醫(yī)療費(fèi)中預(yù)先列支。

　　應(yīng)當(dāng)從工傷保險(xiǎn)基金中支付的醫(yī)療費(fèi)、應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)、應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)、在境外就醫(yī)的醫(yī)療費(fèi)，不納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍。

　　政策來源：寧波醫(yī)療保障，原文https://mp.weixin.qq.com/s/xAB6RFGH8CiUSt2ehjyJ-w