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　　一、理賠計算方式

　　(一)59元普惠版

　　1、社會基本醫(yī)療保險范圍以內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用，以首年投保，免賠額1.5萬為例

　　①若被保險人從其他商業(yè)保險途徑已獲得的醫(yī)保目錄內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償金額超過1.5萬元的，保險金計算公式為：

　　保險金 =〔醫(yī)保目錄內(nèi)住院醫(yī)療費(fèi)用個人自付部分 - 社會基本醫(yī)療保險、公費(fèi)醫(yī)療、大病保險、醫(yī)療救助等已補(bǔ)償金額 - 其他商業(yè)保險已補(bǔ)償金額〕×75%

　　②若被保險人從其他商業(yè)保險途徑已獲得的醫(yī)保目錄內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償金額不超過1.5萬元的，保險金計算公式為：

　　保險金 =〔醫(yī)保目錄內(nèi)住院醫(yī)療費(fèi)用個人自付部分 - 社會基本醫(yī)療保險、公費(fèi)醫(yī)療、大病保險、醫(yī)療救助等已補(bǔ)償金額 – 1.5萬元(免賠額)〕×75%

　　2、涉及5類既往癥賠付計算方式（）

　　保險金 =〔醫(yī)保目錄內(nèi)住院醫(yī)療費(fèi)用個人自付部分 - 社會基本醫(yī)療保險、公費(fèi)醫(yī)療、大病保險、醫(yī)療救助等已補(bǔ)償金額 - 其他商業(yè)保險已補(bǔ)償金額或1.5萬元免賠額，以高者為準(zhǔn)〕×30%

　　(二)99元升級版

　　1、參保人員在符合達(dá)惠保要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用，以首年投保，免賠額1.5萬為例

　　(1)若被保險人從其他商業(yè)保險途徑已獲得的醫(yī)保目錄內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償金額超過1.5萬元的，保險金計算公式為：

　　保險金 =(醫(yī)保目錄內(nèi)住院醫(yī)療費(fèi)用個人自付部分-其他商業(yè)保險已補(bǔ)償金額)×75%+(醫(yī)保目錄外住院醫(yī)療費(fèi)用個人自費(fèi)部分-免賠額1.5萬) ×70%

　　(2)若被保險人從其他商業(yè)保險途徑已獲得的醫(yī)保目錄內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償金額不超過1.5萬元的，保險金計算公式為：

　　保險金 =(醫(yī)保目錄內(nèi)住院醫(yī)療費(fèi)用個人自付部分-免賠額1.5萬)×75%+(醫(yī)保目錄外住院醫(yī)療費(fèi)用個人自費(fèi)部分-免賠額1.5萬) ×70%

　　(3)異地就醫(yī)的，醫(yī)保目錄內(nèi)住院醫(yī)療費(fèi)用個人自付部分金額扣除免賠額1.5萬元后，按照50%報銷。

　　保險金 =(醫(yī)保目錄內(nèi)住院醫(yī)療費(fèi)用個人自付部分-免賠額1.5萬)×75%+(醫(yī)保目錄外住院醫(yī)療費(fèi)用個人自費(fèi)部分-免賠額1.5萬) ×50%

　　2、涉及5類既往癥賠付計算方式

　　(1)本地就醫(yī)的，醫(yī)保目錄外住院醫(yī)療費(fèi)用個人自費(fèi)部分金額扣除免賠額1.5萬元后，按照30%報銷

　　保險金 =〔醫(yī)保目錄內(nèi)住院醫(yī)療費(fèi)用個人自付部分 - 社會基本醫(yī)療保險、公費(fèi)醫(yī)療、大病保險、醫(yī)療救助等已補(bǔ)償金額 – 其他商業(yè)保險已補(bǔ)償金額或1.5萬元免賠額，以高者為準(zhǔn)〕×30%+(醫(yī)保目錄外住院醫(yī)療費(fèi)用個人自費(fèi)部分-免賠額1.5萬) ×30%

　　(2)異地就醫(yī)的，醫(yī)保目錄外住院醫(yī)療費(fèi)用個人自費(fèi)部分扣除免賠額1.5萬元后，按照10%報銷。

　　保險金 =〔醫(yī)保目錄內(nèi)住院醫(yī)療費(fèi)用個人自付部分 - 社會基本醫(yī)療保險、公費(fèi)醫(yī)療、大病保險、醫(yī)療救助等已補(bǔ)償金額 – 其他商業(yè)保險已補(bǔ)償金額或1.5萬元免賠額〕×30%+(醫(yī)保目錄外住院醫(yī)療費(fèi)用個人自費(fèi)部分-免賠額1.5萬) ×10%

　　二、異地就醫(yī)

　　指在達(dá)州市以外的地區(qū)治療的，均屬于異地就醫(yī)。