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2022-12-03
更新時間:2022-11-08 17:01:48作者:佚名
》》》天津醫(yī)保意外傷害費用報銷流程
天津參保人員意外傷害后憑醫(yī)保電子憑證、社會保障卡(含電子社保卡)等就醫(yī)結算;無法提供的,按照全額墊付方式執(zhí)行。參保人員因意外傷害在本市首次門(急)診或住院時,發(fā)生意外傷害醫(yī)療費用,按照以下流程辦理:
(一)登記。
本人或代理人依據事故發(fā)生時間、地點、原因等,如實填寫《天津市基本醫(yī)療保障意外傷害首診報告卡》(附件1)。定點醫(yī)療機構將相關信息錄入醫(yī)保系統(tǒng),并根據臨床癥狀結合患者主訴,對不涉及第三方的意外傷害,予以辦理聯網直接結算;對于涉及第三方責任的意外傷害,實行全額墊付,墊付醫(yī)療費用明細上傳醫(yī)保系統(tǒng)。
(二)審核。
對涉及第三方責任的費用,市醫(yī)?;鸸芾碇行摹⒊青l(xiāng)居民醫(yī)保服務中心依職責采取調閱病歷、查閱公安機關等有關部門事故認定書等形式,對意外傷害情形審核后,符合條件的按規(guī)定予以報銷。對已經實行聯網直接結算的費用,市醫(yī)保結算中心按照一定比例進行抽查,發(fā)現涉嫌第三方責任,應采取調閱病歷、查閱公安機關等有關部門事故認定書等形式,并依據審核結果予以相應處理。
參保人員因意外傷害在外地治療發(fā)生的醫(yī)療費用,對不涉及第三方的意外傷害,由參保人員按規(guī)定作出個人承諾后(附件2),按規(guī)定納入本市或異地就醫(yī)聯網結算范圍;對涉及第三方責任的意外傷害,全額墊付后,由市醫(yī)?;鸸芾碇行?、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保服務中心依職責采取調閱病歷、查閱公安機關等有關部門事故認定書等形式,對意外傷害情形審核后,符合條件的按規(guī)定予以報銷。
經公安機關等有關部門認定參保人員承擔部分責任的意外傷害醫(yī)療費用,醫(yī)?;鸢磪⒈H藛T承擔責任情況審核支付。對于首次就醫(yī)已經報銷意外傷害費用的參保人員,后續(xù)治療、舊傷復發(fā)就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費用,依據首次就醫(yī)時的責任認定情況,實行聯網結算。
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