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　　關(guān)于延長《關(guān)于做好青島市生育保險和職工基本醫(yī)療保險合并實施有關(guān)問題的通知》有效期的通知

　　各區(qū)、市醫(yī)療保障局，社會醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)：

　　因《山東省企業(yè)職工生育保險規(guī)定》（省政府令193號令）正在修訂過程中，經(jīng)研究,確定《關(guān)于做好青島市生育保險和職工基本醫(yī)療保險合并實施有關(guān)問題的通知》(青醫(yī)保發(fā)〔2019〕23號)有效期延長至2021年10月31日,待上級文件發(fā)布后再進一步完善我市生育保險相關(guān)政策。

　　青島市醫(yī)療保障局

　　2020年12月8日

　　關(guān)于做好青島市生育保險和職工基本醫(yī)療保險合并實施有關(guān)問題的通知

　　各區(qū)、市醫(yī)療保障局，社會醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)：

　　為做好生育保險和職工基本醫(yī)療保險合并實施工作，根據(jù)《青島市人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)青島市全面推進生育保險和職工基本醫(yī)療保險合并實施方案的通知》（青政辦發(fā)〔2019〕18號）有關(guān)規(guī)定，現(xiàn)就有關(guān)問題通知如下：

　　一、關(guān)于醫(yī)療保險征繳管理

　　用人單位須按月向醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)申報并繳納醫(yī)療保險費。用人單位職工發(fā)生增減變化時，應(yīng)于當(dāng)月繳費核定前向醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)申報。

　　二、關(guān)于醫(yī)療保險基金財務(wù)管理

　　原生育保險結(jié)余基金全部并入職工醫(yī)療保險基金合并運行，生育保險基金收入不再單列，在職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金待遇支出中設(shè)置生育保險待遇支出項目。原生育保險待遇支出并入職工基本醫(yī)療保險結(jié)算平臺，生育醫(yī)療費用與醫(yī)療保險各項費用實行醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)一并結(jié)算。

　　各區(qū)市征繳的醫(yī)療保險基金每月上繳市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)，市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)按實際支出發(fā)生額向各區(qū)市撥付當(dāng)月醫(yī)療保險金。月末市級醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)將當(dāng)期收入上繳財政專戶，當(dāng)期支出由市財政部門撥付市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)支出戶。

　　三、關(guān)于生育保險待遇管理

　　生育保險待遇包括生育醫(yī)療費用和生育津貼。

　　(一)以下情況可以享受生育保險待遇

　?。?女職工生育醫(yī)療費用待遇

　　參加職工社會醫(yī)療保險的女職工，符合計劃生育政策規(guī)定生育或流、引產(chǎn)時，符合享受醫(yī)保統(tǒng)籌待遇的，可按規(guī)定享受生育醫(yī)療費用報銷待遇。參保女職工未按規(guī)定連續(xù)繳納醫(yī)療保險費的，不享受生育醫(yī)療費用待遇，其中因用人單位原因造成的，由用人單位負(fù)擔(dān)。

　　２.男職工生育補助金

　　男職工在用人單位參加職工社會醫(yī)療保險，享受醫(yī)保統(tǒng)籌待遇期間，其未參加居民社會醫(yī)療保險的配偶符合計劃生育政策規(guī)定住院分娩，不符合享受女職工生育醫(yī)療費用待遇的，男職工按照女職工生育醫(yī)療費用標(biāo)準(zhǔn)的50%享受生育補助金。參保男職工未按規(guī)定連續(xù)繳納醫(yī)療保險費的，不享受生育補助金待遇。

　　 男職工配偶參加居民社會醫(yī)療保險的，符合計劃生育政策，在定點醫(yī)療機構(gòu)住院分娩，按現(xiàn)行標(biāo)準(zhǔn)享受住院分娩報銷待遇。其配偶住院分娩醫(yī)療費報銷金額低于男職工應(yīng)享受生育補助金標(biāo)準(zhǔn)的，按規(guī)定予以補足差額。

　　我市失業(yè)人員在領(lǐng)取失業(yè)保險金期間，其發(fā)生的生育醫(yī)療費用仍按照失業(yè)保險有關(guān)規(guī)定報銷。

　　3.生育津貼

　　女職工在用人單位參加職工社會醫(yī)療保險，符合計劃生育政策規(guī)定生育或流、引產(chǎn)時，在我市連續(xù)足額繳費滿1年以上的，可享受生育津貼。

　　生育或流、引產(chǎn)時已正常參保一個月以上但連續(xù)足額繳費不滿1年的，待用人單位連續(xù)為職工足額繳納醫(yī)療保險費用滿1年后，可補支生育津貼。

　　享受生育津貼期間中斷繳費的，生育津貼暫停發(fā)放。補繳后，生育津貼予以補發(fā)。

　　4.其他

　　異地轉(zhuǎn)移人員醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)移前后的繳費年限連續(xù)累計計算，符合生育保險待遇享受條件，在我市用人單位正常繳費次月后生育的，可享受生育保險待遇。

　　畢業(yè)當(dāng)年度在用人單位參加職工社會醫(yī)療保險的各類學(xué)校全日制應(yīng)屆畢業(yè)生、轉(zhuǎn)業(yè)或者復(fù)員1年內(nèi)在用人單位參加職工社會醫(yī)療保險的軍轉(zhuǎn)干部、復(fù)員退伍軍人等其他符合政策規(guī)定的人員，正常繳費次月后生育的，可享受生育保險待遇。

　　靈活就業(yè)人員、退休（退職）人員、1-4級工傷職工、自主擇業(yè)軍轉(zhuǎn)干部等，按規(guī)定享受在職職工生育醫(yī)療費用待遇，不享受生育津貼相關(guān)待遇。

　　(二)女職工享受生育津貼天數(shù)

　　順產(chǎn)生育津貼為98天；難產(chǎn)的增加15天；多胞胎生育的，每多生育1個嬰兒，增加15天；

　　女職工妊娠未滿4個月流產(chǎn)的，生育津貼為15天；妊娠4個月以上37周以下流產(chǎn)、引產(chǎn)（含死胎剖宮取胎）的，生育津貼為42天。

　　37周及以上死胎引產(chǎn)的，生育津貼為98天。

　　四、生育醫(yī)療費用待遇

　　生育醫(yī)療費用待遇支付辦法按現(xiàn)行規(guī)定及標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。具有生育服務(wù)資質(zhì)的醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)可以進行妊娠診斷、檢查、分娩、流引產(chǎn)或?qū)嵤┯媱澤中g(shù)，對符合規(guī)定的聯(lián)網(wǎng)結(jié)算生育醫(yī)療費用。

　　(一)生育醫(yī)療費用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算

　　參保職工應(yīng)持本人社會保障卡、結(jié)婚證和生育服務(wù)手冊（或個人承諾書），刷卡確認(rèn)享受生育醫(yī)療待遇資格。

　　1.計劃內(nèi)生育。女職工因妊娠和分娩在醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療保險基金支付范圍內(nèi)的醫(yī)療費用，由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)按月與醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算，超出醫(yī)療保險基金支付范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)的部分由個人負(fù)擔(dān)。

　　(1)早期妊娠檢查。市內(nèi)三區(qū)及嶗山區(qū)、城陽區(qū)參保職工應(yīng)先到市或區(qū)定點婦幼保健機構(gòu)建立《孕產(chǎn)婦保健手冊》；其他區(qū)、市參保職工可到當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)進行。醫(yī)療保險基金按規(guī)定只負(fù)擔(dān)一次早期妊娠檢查費用。

　　(2)中、晚期妊娠檢查。女職工持《孕產(chǎn)婦保健手冊》到醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)進行中、晚期妊娠檢查。多次妊娠檢查可在不同的醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)進行，并按規(guī)定結(jié)算。

　　(3)分娩?？勺孕羞x擇在我市醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)分娩。

　?。?計劃生育手術(shù)。放置（取出）宮內(nèi)節(jié)育器、流產(chǎn)術(shù)、引產(chǎn)術(shù)、絕育及絕育術(shù)后的復(fù)通手術(shù)等發(fā)生的醫(yī)療費用，符合生育醫(yī)療費支付范圍的，由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)按規(guī)定予以支付，超出部分個人自負(fù)。

　　3.生育診療費撥付。醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)于每月10日前將需結(jié)算人員的診療費填制生育診療費結(jié)算匯總表，報送所在區(qū)市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)。醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)報送情況進行審核，核定各醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)的結(jié)算額，出具生育診療費撥付單、生育診療費結(jié)算匯總表，并撥付基金。

　　(二)生育醫(yī)療費用手工報銷及支付

　　參保職工異地生育或因故未能聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的（包括門診檢查及計劃生育手術(shù)等），于出院后由單位或個人到各區(qū)市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)、醫(yī)保工作站辦理生育醫(yī)療費手工報銷,審核后將報銷待遇發(fā)放至參保職工社?？ń鹑谫~戶或指定銀行賬戶。

　　辦理生育醫(yī)療費用手工報銷需攜帶以下材料：

　　能夠查詢到共享信息的，應(yīng)提供社會保障卡，出院記錄（診斷證明），門診病歷原件及復(fù)印件，醫(yī)療費有效票據(jù)憑單，住院、門診費用清單，對個別難以確定是否納入生育待遇支付的費用，可通過查看住院病歷等途徑解決；無法查詢到共享信息的，還應(yīng)提供結(jié)婚證，生育服務(wù)手冊，出生醫(yī)學(xué)證明，不能提供上述有關(guān)材料的可提供書面承諾書。

　　五、生育津貼計發(fā)標(biāo)準(zhǔn)及支付

　　(一)生育津貼計發(fā)標(biāo)準(zhǔn)

　　1.生育津貼以職工生育時所在用人單位當(dāng)年度1月份正常繳納醫(yī)療保險平均繳費基數(shù)除以30，作為一天應(yīng)計發(fā)的生育津貼，按對應(yīng)享有的生育津貼天數(shù)計發(fā)。

　?。?當(dāng)年度新成立用人單位，其職工生育津貼以當(dāng)年度首次參保月份的單位正常繳納醫(yī)療保險繳費基數(shù)除以30，作為一天應(yīng)計發(fā)的生育津貼，按對應(yīng)享有的生育津貼天數(shù)計發(fā)。

　　3.除全省全口徑城鎮(zhèn)在崗職工平均工資（社會平均工資）調(diào)整的繳費基數(shù)，其它原因造成的基數(shù)調(diào)整，不作為生育津貼單位繳費基數(shù)計發(fā)標(biāo)準(zhǔn)。

　　(二)生育津貼的支付

　　生育津貼按月通過銀行實行社會化發(fā)放。參保職工可于生育或?qū)嵭杏媱澤中g(shù)出院后次月起，由單位登陸青島市醫(yī)療保障局網(wǎng)站，為生育職工網(wǎng)上申領(lǐng)生育津貼。也可由單位或個人持材料，到各區(qū)市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)、醫(yī)保工作站申領(lǐng)生育津貼。

　　辦理生育津貼需攜帶的材料如下：

　　1.能夠查詢到共享信息的，應(yīng)提供社會保障卡、填寫完整并加蓋公章后的生育津貼審批表辦理生育津貼；無法查詢到共享信息的，還應(yīng)提供生育服務(wù)手冊、出生醫(yī)學(xué)證明，不能提供上述有關(guān)材料的可提供書面承諾書。

　　2.特殊情況需在申領(lǐng)生育津貼前提供以下材料確認(rèn)待遇享受資格：

　　畢業(yè)當(dāng)年度在用人單位參加職工社會醫(yī)療保險的各類學(xué)校全日制應(yīng)屆畢業(yè)生應(yīng)提供當(dāng)年畢業(yè)證；轉(zhuǎn)業(yè)或者復(fù)員1年內(nèi)在用人單位參加職工社會醫(yī)療保險的軍轉(zhuǎn)干部、復(fù)員退伍軍人應(yīng)提供轉(zhuǎn)業(yè)證或退伍證。

　　六、男職工生育補助金待遇

　　(一)男職工生育補助金支付標(biāo)準(zhǔn)為各級醫(yī)院生育分娩（順產(chǎn)、難產(chǎn)、剖宮產(chǎn)）醫(yī)療費定額標(biāo)準(zhǔn)的50%。檢查類、流引產(chǎn)類、住院保胎及并發(fā)癥類等不予支付。

　　(二)男職工應(yīng)于其配偶分娩后次月，由單位或個人到各區(qū)市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)、醫(yī)保工作站辦理申領(lǐng)手續(xù)。

　　辦理男職工生育補助金需攜帶的材料如下：

　　能夠查詢到共享信息的，應(yīng)提供男職工社會保障卡、出院記錄、醫(yī)療費有效票據(jù)憑單；無法查詢到共享信息的，還應(yīng)提供生育服務(wù)手冊、出生醫(yī)學(xué)證明，不能提供上述有關(guān)材料的可提供書面承諾書。

　　七、其它

　　(一)文件執(zhí)行前生育保險繳費時間，與文件執(zhí)行后職工社會醫(yī)療保險繳費時間，兩項繳費時間合并計算，按本文件享受條件判斷是否可享受生育相關(guān)待遇。

　　(二)靈活就業(yè)人員身份參加醫(yī)療保險時間，不計算為生育津貼連續(xù)繳費時間。

　　(三)生育津貼以生育或流、引產(chǎn)時間為節(jié)點，文件執(zhí)行后生育或流、引產(chǎn)的人員按本通知執(zhí)行；生育醫(yī)療費用（含聯(lián)網(wǎng)及手工報銷）、男職工生育補助金以出院時間為節(jié)點，文件執(zhí)行后出院人員按本通知執(zhí)行。

　　八、本通知自2020年1月1日起執(zhí)行，有效期至2020年12月31日。本通知與之前生育保險有關(guān)規(guī)定不一致的，按本通知規(guī)定執(zhí)行。

　　附件：點此下載

　　1.青島市生育保險待遇申領(lǐng)承諾書

　?。?青島市城鎮(zhèn)職工生育保險參保單位職工生育津貼審批表

　　青島市醫(yī)療保障局

　　2019年12月20日