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　　?大連市職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌政策優(yōu)化方案

　　為深入貫徹落實(shí)國(guó)家、省關(guān)于建立健全職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制的有關(guān)要求，按照《大連市人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)大連市建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制實(shí)施方案的通知》（大政辦發(fā)〔2022〕23號(hào)）和《關(guān)于職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診統(tǒng)籌待遇有關(guān)問題的通知》（大醫(yī)保發(fā)〔2022〕77號(hào)）要求，結(jié)合我市對(duì)今年以來職工醫(yī)保門診共濟(jì)改革實(shí)施情況的評(píng)估結(jié)果，制定本政策優(yōu)化方案。

　　一、總體要求

　　以習(xí)近平新時(shí)代中國(guó)特色社會(huì)主義思想為指導(dǎo)，全面落實(shí)國(guó)家深化醫(yī)療保障制度改革的意見要求，堅(jiān)持盡力而為、量力而行、實(shí)事求是，以及省直、沈陽市和大連市總體政策協(xié)同一致的原則，在基金可承受的前提下，進(jìn)一步釋放門診共濟(jì)改革紅利，持續(xù)提升參保群眾的門診醫(yī)療保障水平，使人民群眾有更多獲得感、幸福感、安全感。

　　二、主要措施

　　自2024年1月1日起，對(duì)《關(guān)于職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診統(tǒng)籌待遇有關(guān)問題的通知》（大醫(yī)保發(fā)〔2022〕77號(hào)）進(jìn)行以下政策調(diào)整：

　?。ㄒ唬┫抡{(diào)職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌起付標(biāo)準(zhǔn)。具體為：特殊三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn)下調(diào)至600元；三級(jí)（含三級(jí)?？疲┫抡{(diào)至400元；二級(jí)下調(diào)至200元；一級(jí)及以下（含精神病、傳染病?？漆t(yī)療機(jī)構(gòu)）下調(diào)至200元。

　　（二）提高報(bào)銷比例。具體為：三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷比例提高至55%；二級(jí)（含二級(jí)及以下?？疲┨岣咧?5%，其它保持不變。

　?。ㄈ┍３帜甓戎Ц渡舷?.2萬元不變。

　　三、組織實(shí)施

　　（一）加強(qiáng)部門配合。健全職工醫(yī)保門診保障制度是我市醫(yī)療保障制度建設(shè)的重大改革，涉及廣大參保群眾切身利益、政策性強(qiáng)、社會(huì)影響面廣。各部門要提高認(rèn)識(shí)、緊密配合，確保優(yōu)化政策按規(guī)定時(shí)間落地，參保群眾及時(shí)享受待遇。

　　（二）加大輿論引導(dǎo)。與相關(guān)部門配合，密切關(guān)注政策優(yōu)化前后輿論動(dòng)向，及時(shí)回應(yīng)社會(huì)關(guān)切，用參保群眾聽得懂、易接受的語言做好政策宣傳解讀，用身邊人、身邊事講述醫(yī)保改革新政帶來的變化，切實(shí)提高參保群眾對(duì)優(yōu)化政策的知曉度和認(rèn)同感。

　?。ㄈ┐龠M(jìn)基層醫(yī)療服務(wù)能力提升。與相關(guān)部門配合，持續(xù)做好門診統(tǒng)籌政策向基層傾斜，支持家庭醫(yī)生簽約，撥付基層購(gòu)藥專項(xiàng)周轉(zhuǎn)金等工作，助力基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力持續(xù)提升，鞏固分級(jí)診療成果。

　　（四）加強(qiáng)基金監(jiān)管。結(jié)合門診診療服務(wù)特點(diǎn)，加強(qiáng)醫(yī)保基金監(jiān)管能力建設(shè)，完善創(chuàng)新基金監(jiān)管方式，發(fā)揮門診智能監(jiān)控系統(tǒng)優(yōu)勢(shì)，提升智能監(jiān)管效率，嚴(yán)厲打擊欺詐騙保行為。建立醫(yī)?；鹂?jī)效評(píng)價(jià)體系，確保基金安全高效、合理使用。

　?。ㄎ澹┩晟平Y(jié)算辦法。根據(jù)今年以來的實(shí)際運(yùn)行數(shù)據(jù)，結(jié)合各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療服務(wù)特點(diǎn)，加強(qiáng)門診APG結(jié)算的基金預(yù)算管理，優(yōu)化分組方案，增加基層病組，發(fā)揮醫(yī)保支付的杠桿作用，促進(jìn)等級(jí)大醫(yī)院與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的分工協(xié)作，進(jìn)一步促進(jìn)分級(jí)診療。

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