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　　各縣(區(qū))醫(yī)療保障局、衛(wèi)生健康委員會、財政局，市醫(yī)療保障局局屬各單位，各醫(yī)共體總醫(yī)院及相關(guān)定點醫(yī)療機構(gòu)：

　　為提高城鄉(xiāng)居民門診服務(wù)可及性和滿意度，確保城鄉(xiāng)居民門診統(tǒng)籌制度持續(xù)健康發(fā)展，結(jié)合我市實際，現(xiàn)就規(guī)范完善城鄉(xiāng)居民門診統(tǒng)籌 ( 以下簡稱門診統(tǒng)籌 ) 工作通知如下：

　　一、提高籌資標準

　　將門診統(tǒng)籌基金籌資標準由原來的 132 元提高到每人每年146 元，其中: 124 元用于支付普通門診醫(yī)療費用;22 元用于家庭醫(yī)生簽約服務(wù)費用，醫(yī)?；饘⒈＞用裨陂T診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)不再支付一般診療費，門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)不得向參保居民收取一般診療費 (含門診掛號費、門診診查費、注射費、靜脈輸液費和藥事服務(wù)費 )。

　　門診統(tǒng)籌不設(shè)起付線，符合規(guī)定的普通門診醫(yī)療費用報銷60%，年度報銷封頂線為每人 440 元。

　　二、規(guī)范定點范圍

　　符合條件的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)、村衛(wèi)生室等基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)納入門診統(tǒng)籌定點。原則上每個行政村確定一家村衛(wèi)生室為門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)，人口較多或者居住分散的行政村經(jīng)衛(wèi)健部門批準增設(shè)且取得《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的村衛(wèi)生室可納入門診統(tǒng)籌定點范圍。

　　突發(fā)公共衛(wèi)生事件時，可視情況臨時開通其他醫(yī)療保障定點醫(yī)療機構(gòu)門診統(tǒng)籌醫(yī)保結(jié)算業(yè)務(wù)。

　　三、取消“首診定點”限制

　　城鄉(xiāng)居民可在所屬參?？h區(qū)門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)普通門診就醫(yī)。

　　四、統(tǒng)一藥品和醫(yī)療服務(wù)價格項目系統(tǒng)設(shè)置

　　醫(yī)療保障部門商請衛(wèi)生健康部門統(tǒng)一在信息系統(tǒng)上維護門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)依照有關(guān)規(guī)定可使用的藥品和醫(yī)療服務(wù)價格項目，充分保障城鄉(xiāng)居民的門診就醫(yī)需求。門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)優(yōu)先使用基本藥物和集采中選藥品，并實行零差率銷售。落實醫(yī)共體總醫(yī)院或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院( 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 ) 為村衛(wèi)生室 (社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站 ) 代購藥品要求，保證藥品供應(yīng)。

　　五、統(tǒng)一基金分配辦法

　　門診統(tǒng)籌基金遵循“總額預(yù)算，月度預(yù)撥，年終清算，結(jié)余獎勵，超支不補”的原則。

　　(一) 總額預(yù)算。門診統(tǒng)饃備藹憋弊班庇跋基金按參保人數(shù)總額預(yù)算給各縣區(qū)，實行醫(yī)共體的縣區(qū)，打包撥付給醫(yī)共體總醫(yī)院。

　　1.普通門診。年度總額預(yù)算額度=參保人數(shù)x124 元。

　　2.家庭醫(yī)生簽約服務(wù)。年度總額預(yù)算額度=參保人數(shù)x22 元

　　(二) 月度預(yù)撥。每月初 5 個工作日內(nèi)扣除 5%的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量保證金后將資金撥至醫(yī)共體總醫(yī)院 (或定點醫(yī)療機構(gòu) )。

　　1.普通門診。月預(yù)撥額度=該醫(yī)共體 (或定點醫(yī)療機構(gòu) ) 上一年度門診統(tǒng)籌基金實際發(fā)生數(shù)/所屬縣區(qū)上一年度門診統(tǒng)籌基金實際發(fā)生數(shù) x(縣區(qū)年度總額預(yù)算額度/12); 當月門診統(tǒng)籌基金實際發(fā)生數(shù)低于月預(yù)撥額度時，按實際發(fā)生數(shù)撥付。

　　2.家庭醫(yī)生簽約服務(wù)。月預(yù)撥額度=該醫(yī)共體 (或定點醫(yī)療機構(gòu) )上一年度城鄉(xiāng)居民門診就醫(yī)人次/所屬縣區(qū)上一年度城鄉(xiāng)居民門診就醫(yī)人次 x (縣區(qū)年度總額預(yù)算額度/12 ) 。

　　(三) 年終清算。年終以門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)全年門診就醫(yī)人次占比和門診統(tǒng)籌基金實際發(fā)生數(shù)占比清算資金。實行醫(yī)共體的縣區(qū)，以醫(yī)共體為清算單位，當縣區(qū)門診統(tǒng)籌基金實際發(fā)生數(shù)低于年度總額預(yù)算額度 80%而轄區(qū)內(nèi)某一醫(yī)共體高于 80% (含80%) 時，可適當增加該醫(yī)共體年度結(jié)算額度。

　　1.普通門診。①縣區(qū)門診統(tǒng)籌基金實際發(fā)生數(shù)低于年度總額預(yù)算額度 80%: 年度結(jié)算額度=縣區(qū)全年門診統(tǒng)籌基金實際發(fā)生數(shù)x(該醫(yī)共體或定點醫(yī)療機構(gòu)全年門診統(tǒng)籌基金實際發(fā)生數(shù)/所在縣區(qū)全年門診統(tǒng)籌基金實際發(fā)生數(shù) x 100%)。②縣區(qū)門診統(tǒng)籌基金實際發(fā)生數(shù)高于年度總額預(yù)算額度 80% (含 80%): 年度結(jié)算額度=年度總額預(yù)算額度X( 該醫(yī)共體或定點醫(yī)療機構(gòu)全年門診統(tǒng)籌基金實際發(fā)生數(shù)/所在縣區(qū)全年門診統(tǒng)籌基金實際發(fā)生數(shù)x 100%)。

　　2.家庭醫(yī)生簽約服務(wù)。年度結(jié)算額度=年度總額預(yù)算額度x( 該醫(yī)共體或定點醫(yī)療機構(gòu)全年城鄉(xiāng)居民門診就醫(yī)人次-所在縣區(qū)全年城鄉(xiāng)居民門診就醫(yī)人次 x 100%)。

　　六、強化機制建設(shè)

　　(一) 建立門診統(tǒng)籌基金運行分析機制。各縣區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)要定期對門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)門診人次、次均門診費用等主要指標進行監(jiān)測、分析和通報。針對門診統(tǒng)籌運行風(fēng)險點，及時采取針對性措施。嚴格管控門診人次和次均門診費用上漲幅度確保門診統(tǒng)籌基金安全。

　　(二) 建立“月審核，季稽核”監(jiān)管機制。各縣區(qū)醫(yī)療保障部門每月要對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)普通門診處方、藥品進銷存記錄門診登記表、門診統(tǒng)籌報銷比例等內(nèi)容開展不低于 10%的智能審核或抽查。醫(yī)?；瞬块T每季度要對轄區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)開展稽核，嚴厲查處滯留社會保障卡套取醫(yī)?；?、虛構(gòu)醫(yī)保費用等欺詐騙保行為。發(fā)現(xiàn)違規(guī)收取一般診療費或藥品加價銷售或分解門診的，依法依規(guī)依協(xié)議嚴肅處理。發(fā)現(xiàn)不按規(guī)定為參保居民報銷的，取消門診統(tǒng)籌定點資格。

　　(三) 建立醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部管理機制。各定點醫(yī)療機構(gòu)要認真執(zhí)行門診統(tǒng)籌的有關(guān)規(guī)定，完善內(nèi)部管理制度，強化醫(yī)務(wù)人員政策培訓(xùn)，規(guī)范門診診療服務(wù)行為。各醫(yī)共體總醫(yī)院要切實負起責(zé)任，參照上述基金分配辦法與醫(yī)共體內(nèi)門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)進行預(yù)撥和結(jié)算，并及時撥付門診統(tǒng)籌基金，不得截留或挪用。

　　以往門診統(tǒng)籌相關(guān)政策與本通知不一致的，以本通知為準施行過程中，上級有新規(guī)定的，從其規(guī)定。