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姓名

性別

身份證件類型

身份證件號(hào)碼

成績(jī)

等級(jí)

測(cè)試機(jī)構(gòu)

青島市普通話培訓(xùn)測(cè)試中心

證書編號(hào)

發(fā)證時(shí)間

手機(jī)號(hào)

郵寄地址

申請(qǐng)事由

□證書遺失需補(bǔ)辦

申請(qǐng)人

承 諾

以上信息準(zhǔn)確，情況屬實(shí)。因信息有誤造成的一切后果由本人承擔(dān)。

申請(qǐng)人簽名： 年 月 日

以下內(nèi)容由普通話測(cè)試機(jī)構(gòu)填寫

經(jīng)辦人

審核意見

有關(guān)材料已審核，情況屬實(shí)。

經(jīng)辦人簽名： 年 月 日

測(cè)試機(jī)構(gòu)
審核意見

負(fù)責(zé)人簽名：

（公章） 年 月 日