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　　重慶市醫(yī)療保障局重慶市財(cái)政局關(guān)于擴(kuò)大長期護(hù)理保險制度試點(diǎn)的實(shí)施意見

　　各區(qū)縣(自治縣)醫(yī)療保障局、財(cái)政局，兩江新區(qū)社會保障局、財(cái)政局，高新區(qū)政務(wù)服務(wù)和社會事務(wù)中心、財(cái)政局，萬盛經(jīng)開區(qū)人力社保局、財(cái)政局：

　　為貫徹落實(shí)黨中央、國務(wù)院關(guān)于積極應(yīng)對人口老齡化、健全社會保障體系的重要部署，鞏固完善長期護(hù)理保險制度，著重解決重度失能人員長期護(hù)理保障問題，根據(jù)《國家醫(yī)保局財(cái)政部關(guān)于擴(kuò)大長期護(hù)理保險制度試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》(醫(yī)保發(fā)〔2020〕37號)，結(jié)合我市實(shí)際，制定本實(shí)施意見。

　　一、總體要求

　　(一)指導(dǎo)思想

　　全面貫徹黨的十九大和十九屆二中、三中、四中、五中、六中全會精神，緊緊圍繞“四個扎實(shí)”的總體要求，堅(jiān)持以人民健康為中心，深入探索建立適合我市市情的長期護(hù)理保險制度，進(jìn)一步健全更加公平可持續(xù)的社會保障體系，提高重度失能人員生活品質(zhì)，減輕其家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，不斷滿足人民日益增長的美好生活需要。

　　(二)基本原則

　　1.堅(jiān)持以人為本，服務(wù)民生。重點(diǎn)解決重度失能人員長期護(hù)理保障問題。

　　2.堅(jiān)持獨(dú)立運(yùn)行，統(tǒng)籌推進(jìn)。建立獨(dú)立險種，獨(dú)立設(shè)計(jì)制度體系，全市統(tǒng)籌推進(jìn)。

　　3.堅(jiān)持保障基本，公平適度。低水平起步，以收定支，合理確定保障范圍和待遇標(biāo)準(zhǔn)。

　　4.堅(jiān)持統(tǒng)一管理，分級負(fù)責(zé)。遵循權(quán)利義務(wù)對等，合理劃分籌資責(zé)任和管理責(zé)任。

　　5.堅(jiān)持機(jī)制創(chuàng)新，合理確定保障水平。引入社會力量參與經(jīng)辦服務(wù)，提升保障效能和管理水平。

　　(三)目標(biāo)任務(wù)

　　探索建立個人、用人單位、政府三方為主體的多方籌資機(jī)制，建立健全參?；I資、待遇保障、基金管理、經(jīng)辦服務(wù)等制度框架，提升長期護(hù)理保險服務(wù)質(zhì)量和保障水平，促進(jìn)長期護(hù)理服務(wù)產(chǎn)業(yè)持續(xù)穩(wěn)健發(fā)展。力爭在“十四五”期間，基本建立起適應(yīng)我市經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、老齡化發(fā)展趨勢、公平可持續(xù)的多層次長期護(hù)理保險制度。

　　(四)擴(kuò)大試點(diǎn)范圍

　　1.擴(kuò)大試點(diǎn)區(qū)縣范圍。在前期4個區(qū)縣試點(diǎn)的基礎(chǔ)上，將全市所有區(qū)縣納入擴(kuò)大長期護(hù)理保險制度試點(diǎn)范圍。

　　2.擴(kuò)大長期護(hù)理保險參保人員范圍。試點(diǎn)階段從職工基本醫(yī)療保險(以下簡稱“職工醫(yī)?！?參保人群起步，將我市職工醫(yī)保參保人員納入長期護(hù)理保險參保范圍，重點(diǎn)解決重度失能人員基本護(hù)理保障需求，優(yōu)先保障其中符合條件的失能老年人、重度殘疾人。試點(diǎn)區(qū)縣參保人在參加我市職工醫(yī)保時，應(yīng)同時參加我市長期護(hù)理保險。

　　二、具體政策

　　(一)基金籌集

　　長期護(hù)理保險實(shí)行參保人員終身繳費(fèi)制。試點(diǎn)期間的基金籌集，職工參保人員以單位和個人繳費(fèi)為主，單位和個人按同比例分擔(dān);以個人身份參加職工醫(yī)保人員(以下簡稱“個人身份參保人員”)以個人繳費(fèi)為主。具體籌資標(biāo)準(zhǔn)和方式如下：

　　1.職工身份參保。在職職工的單位、個人繳費(fèi)部分均以個人職工醫(yī)保繳費(fèi)基數(shù)為基數(shù)，分別按每人每月0.1%的費(fèi)率籌集。單位繳費(fèi)部分按月從醫(yī)?；鹬袆潛?，不增加單位負(fù)擔(dān);個人繳費(fèi)部分按月從其職工基本醫(yī)療保險個人賬戶中代扣代繳。

　　2.個人身份參保。以個人身份參加職工醫(yī)保人員繳費(fèi)，以上年度全市在職職工基本醫(yī)療保險實(shí)際平均繳費(fèi)基數(shù)為基數(shù)，按每人每月0.2%的費(fèi)率籌集。參加職工醫(yī)保一檔的，由個人在按年繳納醫(yī)保費(fèi)時同步一次性繳納;參加職工醫(yī)保二檔的，每月從其職工基本醫(yī)療保險個人賬戶中代扣代繳。

　　3.正常享受職工醫(yī)保退休待遇人員參保。正常享受職工醫(yī)保退休待遇人員繳費(fèi)，以上年度全市在職職工基本醫(yī)療保險實(shí)際平均繳費(fèi)基數(shù)為基數(shù)，按每人每月0.2%的費(fèi)率籌集。其中醫(yī)?；鸪袚?dān)0.1%，按月從醫(yī)?；鹬袆潛?個人承擔(dān)0.1%，享受以個人身份參加職工醫(yī)保一檔退休待遇的，在按年繳納職工大額醫(yī)保費(fèi)時同步一次性繳納;其他人員按月從其職工基本醫(yī)療保險個人賬戶中代扣代繳。

　　個人身份參保人員和正常享受職工醫(yī)保退休待遇人員每年具體籌資繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)由市醫(yī)保局測算后及時公布。2022年繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為122元/年·人。

　　(二)待遇享受

　　1.享受條件。長期護(hù)理保險參保人員達(dá)到失能評估標(biāo)準(zhǔn)且職工醫(yī)保累計(jì)繳費(fèi)滿15年(含視同繳費(fèi)年限)的，從評估結(jié)論下達(dá)的次月起開始享受待遇;長期護(hù)理保險參保人員達(dá)到失能評估標(biāo)準(zhǔn)但職工醫(yī)保累計(jì)繳費(fèi)未滿15年(含視同繳費(fèi)年限)的，需按不足年限補(bǔ)繳長期護(hù)理保險費(fèi)，從補(bǔ)足長期護(hù)理保險費(fèi)(按評估結(jié)論作出時當(dāng)年以個人身份參加職工醫(yī)保參保人員的長期護(hù)理保險繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)乘以不足年限的方式一次性補(bǔ)足)的次月起開始享受待遇。

　　未按規(guī)定連續(xù)繳納長期護(hù)理保險費(fèi)(含因醫(yī)保繳費(fèi)中斷無法劃轉(zhuǎn)醫(yī)?；鸩糠趾蛡€人應(yīng)繳納部分)的，從中斷繳費(fèi)的次月起停止享受待遇。中斷繳費(fèi)3個月內(nèi)補(bǔ)齊欠費(fèi)的，欠費(fèi)期間待遇按規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)補(bǔ)付;中斷繳費(fèi)超過3個月的，從新開始繳費(fèi)的次月起享受待遇，欠費(fèi)期間待遇不予支付。

　　經(jīng)治療康復(fù)后不再達(dá)到失能評估標(biāo)準(zhǔn)的，從次月起停止享受待遇;參保人員死亡的，從死亡次日起停止享受待遇。

　　2.享受方式。長期護(hù)理保險參保人員經(jīng)評估符合待遇享受條件的，可根據(jù)其失能狀況、護(hù)理需求和家庭情況，自愿選擇以下服務(wù)方式：

　　(1)居家個人護(hù)理。長期護(hù)理保險待遇享受人員選擇居家，由本人或監(jiān)護(hù)人指定的個體服務(wù)人員，在委托承辦機(jī)構(gòu)的管理和指導(dǎo)下，提供符合政策規(guī)定的護(hù)理服務(wù)。

　　(2)居家上門護(hù)理。長期護(hù)理保險待遇享受人員選擇居家，由本人或監(jiān)護(hù)人指定的長護(hù)護(hù)理機(jī)構(gòu)上門提供符合政策規(guī)定的護(hù)理服務(wù)。

　　長護(hù)護(hù)理機(jī)構(gòu)指具備相應(yīng)護(hù)理資質(zhì)(含民政部門注冊登記的社區(qū)護(hù)理協(xié)議機(jī)構(gòu))并與我市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂了定點(diǎn)協(xié)議，為長期護(hù)理保險待遇享受人員提供護(hù)理服務(wù)的機(jī)構(gòu)(長護(hù)護(hù)理機(jī)構(gòu)具體管理辦法和服務(wù)協(xié)議文本由市醫(yī)保局另行制定)。

　　(3)機(jī)構(gòu)集中護(hù)理。長期護(hù)理保險待遇享受人員選擇入住由本人或監(jiān)護(hù)人指定的長護(hù)護(hù)理機(jī)構(gòu)，由長護(hù)護(hù)理機(jī)構(gòu)集中提供符合政策規(guī)定的護(hù)理服務(wù)。

　　3.享受標(biāo)準(zhǔn)。居家個人護(hù)理的長期護(hù)理保險護(hù)理費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)為40元/日·人;機(jī)構(gòu)集中護(hù)理、居家上門護(hù)理的長期護(hù)理保險護(hù)理費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)為50元/日·人(護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)具體辦法由市醫(yī)保局另行制定)。

　　舉例：失能人員老張選擇居家個人護(hù)理，在獲得專業(yè)長護(hù)人員服務(wù)的同時，還可享受最高1240元/月的護(hù)理補(bǔ)助;如果他選擇居家上門護(hù)理，則可享受最高1550元/月的護(hù)理補(bǔ)助。

　　(三)資金支付

　　長期護(hù)理保險運(yùn)行過程中發(fā)生的待遇支付費(fèi)用、失能評估費(fèi)用、委托承辦機(jī)構(gòu)承辦服務(wù)費(fèi)用(合理的運(yùn)行成本和工作績效)以及法律法規(guī)規(guī)定的其他費(fèi)用等，納入長期護(hù)理保險基金支付范圍。探索將輔助器具租賃服務(wù)費(fèi)用納入長期護(hù)理保險基金支付范圍。享受長期護(hù)理保險待遇人員在醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療期間符合規(guī)定的相關(guān)費(fèi)用，按居家個人護(hù)理待遇標(biāo)準(zhǔn)納入長期護(hù)理保險基金支付范圍。

　　屬于工傷保險、依法由第三方承擔(dān)的等應(yīng)由已有社會保障制度和國家法律規(guī)定支付的護(hù)理服務(wù)費(fèi)用，長期護(hù)理保險基金不予支付。

　　三、管理服務(wù)

　　(一)委托承辦

　　試點(diǎn)期間，長期護(hù)理保險通過公開招標(biāo)方式將部分經(jīng)辦業(yè)務(wù)委托給第三方機(jī)構(gòu)承辦。委托承辦機(jī)構(gòu)具體招標(biāo)確定工作由市醫(yī)保局會同市財(cái)政局組織實(shí)施。

　　1.委托承辦內(nèi)容。主要包含長期護(hù)理保險政策及經(jīng)辦宣傳與咨詢、配合醫(yī)保部門對失能人員待遇審核、待遇享受人員服務(wù)方式確定與實(shí)名制管理、長期護(hù)理服務(wù)質(zhì)量的監(jiān)督與管理、與失能評估機(jī)構(gòu)及長護(hù)護(hù)理機(jī)構(gòu)或個體服務(wù)人員等的相關(guān)費(fèi)用審核結(jié)算與支付、協(xié)助醫(yī)保部門做好相關(guān)檔案歸集和管理、對居家個人護(hù)理個體服務(wù)人員的規(guī)范化培訓(xùn)、協(xié)助醫(yī)保部門管理長護(hù)護(hù)理機(jī)構(gòu)等。委托服務(wù)內(nèi)容由醫(yī)保部門與委托承辦機(jī)構(gòu)簽訂合同時具體明確。

　　2.委托承辦費(fèi)用。指醫(yī)保部門支付給委托承辦機(jī)構(gòu)的長期護(hù)理保險待遇支付費(fèi)用、失能評估費(fèi)用、委托承辦機(jī)構(gòu)承辦服務(wù)費(fèi)用(合理的運(yùn)行成本+工作績效，其中工作績效不超過當(dāng)年度長期護(hù)理保險基金結(jié)余金額的2%)。每年年終，醫(yī)保部門根據(jù)長期護(hù)理保險運(yùn)行情況、年度考核結(jié)果，進(jìn)行全市統(tǒng)一清算(考核清算具體辦法由市醫(yī)保局商市財(cái)政局另行制定)。

　　醫(yī)保部門按季度分期將委托承辦費(fèi)用劃撥給委托承辦機(jī)構(gòu)。2022年委托承辦費(fèi)用暫按60元/年·人標(biāo)準(zhǔn)預(yù)撥付，最終金額以清算金額為準(zhǔn)。

　　(二)失能評估

　　1.評估申請。長期護(hù)理保險參保人員向委托承辦機(jī)構(gòu)申請失能評估。申請時參保人應(yīng)有含申請當(dāng)月前連續(xù)參加我市職工醫(yī)保24個月(含)以上的參保繳費(fèi)記錄(含視同繳費(fèi)年限)，并經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或康復(fù)機(jī)構(gòu)規(guī)范診療、失能狀態(tài)持續(xù)6個月(含)以上，且自行評估達(dá)到我市失能評估管理辦法要求的等級。連續(xù)二次申請需間隔6個月(含)以上。

　　2.評估受理。委托承辦機(jī)構(gòu)收到長期護(hù)理保險參保人失能評估申請后，應(yīng)及時將受理情況反饋參保人。

　　3.評估方式。申請受理后，由參保人指定一家符合條件的失能評估機(jī)構(gòu)對其失能狀況進(jìn)行評估。

　　申請人對評估結(jié)論有異議的，可申請?jiān)俅卧u估，再次評估結(jié)論為最終結(jié)論。

　　4.評估費(fèi)用。失能評估費(fèi)按照實(shí)際評估人數(shù)300元/人·次標(biāo)準(zhǔn)確定，試點(diǎn)階段暫從長期護(hù)理保險基金中列支，參保人不繳納失能評估費(fèi)。失能評估費(fèi)用由委托承辦機(jī)構(gòu)與失能評估機(jī)構(gòu)按月結(jié)算(失能評估具體辦法由市醫(yī)保局另行制定)。

　　(三)待遇審核

　　參保人員經(jīng)評估達(dá)到失能評估標(biāo)準(zhǔn)的，委托承辦機(jī)構(gòu)應(yīng)及時查詢其是否達(dá)到待遇享受標(biāo)準(zhǔn)，對因繳費(fèi)年限不足導(dǎo)致不能享受待遇的應(yīng)及時通知其到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定補(bǔ)繳保費(fèi)后享受待遇。待遇享受人員按規(guī)定程序選擇服務(wù)方式后，委托承辦機(jī)構(gòu)應(yīng)及時確定其待遇。

　　(四)費(fèi)用結(jié)算

　　護(hù)理待遇按日計(jì)算，由委托承辦機(jī)構(gòu)與長護(hù)護(hù)理機(jī)構(gòu)、居家個人護(hù)理個體服務(wù)人員按月結(jié)算護(hù)理費(fèi)用，及時完成費(fèi)用的審核、結(jié)算和支付工作。

　　(五)基金管理

　　長期護(hù)理保險基金由市級統(tǒng)一管理，單獨(dú)建賬。并參照《社會保險基金財(cái)務(wù)制度》《社會保險基金會計(jì)制度》有關(guān)規(guī)定，按區(qū)縣核算，收支缺口由區(qū)縣承擔(dān)。

　　市財(cái)政局、市醫(yī)保局負(fù)責(zé)全市長期護(hù)理基金收支預(yù)算和統(tǒng)一監(jiān)督管理。市和區(qū)縣(自治縣)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)依照各自職能負(fù)責(zé)本轄區(qū)內(nèi)長期護(hù)理保險基金的收支管理工作。各區(qū)縣(自治縣)財(cái)政局依照職能對本轄區(qū)內(nèi)長期護(hù)理保險基金的收支、管理實(shí)施監(jiān)督。

　　(六)監(jiān)督管理

　　探索建立對經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、護(hù)理機(jī)構(gòu)、從業(yè)人員、失能評估的協(xié)議管理和監(jiān)督管理等制度。加強(qiáng)對失能評估、委托護(hù)理、待遇支付等監(jiān)督管理。引入和完善第三方監(jiān)管機(jī)制，加強(qiáng)對經(jīng)辦服務(wù)、護(hù)理服務(wù)等行為的監(jiān)管。

　　(七)信息化支撐

　　依托我市醫(yī)保信息平臺，完善長期護(hù)理保險信息化功能，支撐長期護(hù)理保險政策落地、參保人員管理、待遇管理、定點(diǎn)機(jī)構(gòu)管理、費(fèi)用結(jié)算等功能，并納入我市醫(yī)保信息平臺的經(jīng)辦管理。通過互聯(lián)網(wǎng)、手機(jī)App等多種方式，逐步實(shí)現(xiàn)長期護(hù)理各項(xiàng)經(jīng)辦服務(wù)智能化、便捷化。

　　四、組織實(shí)施

　　(一)加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，穩(wěn)步推進(jìn)試點(diǎn)

　　各試點(diǎn)區(qū)縣醫(yī)保、財(cái)政部門要高度重視、精心組織，在當(dāng)?shù)攸h委、政府的領(lǐng)導(dǎo)下，加強(qiáng)部門間協(xié)調(diào)，認(rèn)真研究和解決存在的問題，及時總結(jié)相關(guān)經(jīng)驗(yàn)和做法，確保試點(diǎn)工作取得實(shí)效。各試點(diǎn)區(qū)縣要按照本意見要求制定試點(diǎn)實(shí)施方案，經(jīng)區(qū)縣政府批準(zhǔn)，報(bào)市醫(yī)保局備案后啟動實(shí)施。

　　(二)加強(qiáng)協(xié)作，明確職責(zé)分工

　　市醫(yī)保局負(fù)責(zé)長期護(hù)理保險工作的統(tǒng)籌管理，會同市財(cái)政局建立健全工作督導(dǎo)機(jī)制，指導(dǎo)試點(diǎn)區(qū)縣相關(guān)部門做好試點(diǎn)工作。建立健全評估考核機(jī)制，及時研究試點(diǎn)中的新情況新問題，組織區(qū)縣橫向交流，確保試點(diǎn)工作有序推進(jìn)。試點(diǎn)區(qū)縣醫(yī)保部門負(fù)責(zé)本轄區(qū)長期護(hù)理保險的組織推進(jìn)工作，加強(qiáng)對基金籌集、費(fèi)用支付等環(huán)節(jié)的監(jiān)督管理;建立舉報(bào)投訴、信息披露、內(nèi)部控制等風(fēng)險管理制度，有效防范欺詐行為，確?；鸢踩行?建立信息溝通機(jī)制，按季度向市醫(yī)保局報(bào)送試點(diǎn)工作進(jìn)度和試點(diǎn)情況。財(cái)政部門負(fù)責(zé)長期護(hù)理保險基金的監(jiān)督和管理，明確長期護(hù)理保險基金的財(cái)務(wù)列支和會計(jì)核算辦法。

　　(三)加強(qiáng)宣傳，注重輿論導(dǎo)向

　　市、區(qū)縣醫(yī)保、財(cái)政部門要加強(qiáng)宣傳工作，做好政策解讀，及時回應(yīng)社會關(guān)切，合理引導(dǎo)預(yù)期。充分調(diào)動各方面支持配合試點(diǎn)工作的積極性和主動性，凝聚社會共識，為試點(diǎn)順利推進(jìn)構(gòu)建良好社會氛圍。

　　五、其他事項(xiàng)

　　(一)本實(shí)施意見自2022年1月1日起施行，《重慶市醫(yī)療保障局重慶市財(cái)政局關(guān)于印發(fā)<重慶市長期護(hù)理保險實(shí)施細(xì)則(試行)>的通知》(渝醫(yī)保發(fā)〔2018〕14號)同時廢止。過去有關(guān)規(guī)定與本實(shí)施意見不一致的，以本實(shí)施意見為準(zhǔn)。

　　(二)前期已開展試點(diǎn)的大渡口區(qū)、巴南區(qū)、墊江縣、石柱縣，原政策執(zhí)行到2021年12月31日。上述四區(qū)縣已享受長期護(hù)理保險待遇人員，待遇標(biāo)準(zhǔn)從2022年1月1日起按本實(shí)施意見執(zhí)行。

　　重慶市醫(yī)療保障局??重慶市財(cái)政局

　　2021年11月22日