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　　門診費(fèi)用范圍

　　1．在本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診時(shí)符合規(guī)定的門診費(fèi)用；

　　2．在本市定點(diǎn)零售藥店購買醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄中的非處方用藥或持醫(yī)保專用處方購買處方藥的費(fèi)用。

　　就醫(yī)程序

　　職工醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員持社會(huì)保障卡、病歷，自主選擇定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)或定點(diǎn)零售藥店購藥。

　　1．參保人員符合醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)付規(guī)定的普通門診醫(yī)療費(fèi)用（不含門診特定項(xiàng)目醫(yī)療費(fèi)用）先通過職工醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金結(jié)付。每一結(jié)算年度（每年1月至12月）內(nèi)，在職職工（含靈活就業(yè)參保人員、領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金人員，下同）個(gè)人自付600元、退休人員個(gè)人自付400元后，在規(guī)定限額13000元內(nèi)由職工醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金按比例結(jié)付，其中C級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥店限額3000元。

　　2.?職工醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金結(jié)付比例：在職職工在符合條件的一級(jí)及基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)、二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及定點(diǎn)零售藥店就醫(yī)的統(tǒng)籌基金支付比例分別為80%、75%、60%；退休職工在符合條件的一級(jí)及基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)、二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及定點(diǎn)零售藥店就醫(yī)的統(tǒng)籌基金支付比例分別為90%、85%、70%。

　　3．參保人員辦妥相應(yīng)診斷認(rèn)定及登記確認(rèn)手續(xù)后發(fā)生的門診特定項(xiàng)目醫(yī)療費(fèi)用，由職工醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金按規(guī)定結(jié)付。門診特定項(xiàng)目包括：惡性腫瘤（治療期和康復(fù)期）、慢性腎功能衰竭（血液透析、腹膜透析和非透析治療）、器官移植后抗排異藥物治療、嚴(yán)重精神障礙、再生障礙性貧血、血友病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、肺結(jié)核、老年性白內(nèi)障、家庭病床。

　　注意事項(xiàng)

　　1．參保人員門診就醫(yī)配藥時(shí)，不論醫(yī)保個(gè)人賬戶金額是否用完，都必須攜帶本人社會(huì)保障卡，通過劃卡記錄本人醫(yī)療費(fèi)用發(fā)生情況和累計(jì)情況，以免影響職工醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金、大病保險(xiǎn)等待遇的享受。

　　2．參保人員需門診就醫(yī)購藥，本人不能到場的，可委托他人代辦。代辦人除出具委托人的社會(huì)保障卡、病歷外，還應(yīng)當(dāng)同時(shí)出具委托人和代辦人的有效身份證件。

　　3．參保人員在蘇州市區(qū)定點(diǎn)門診醫(yī)療機(jī)構(gòu)（包括社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)、門診部、診所、單位衛(wèi)生所）門診就醫(yī)或在定點(diǎn)零售藥店購藥，每日實(shí)時(shí)劃卡結(jié)算不得超過3次（超過3次的，醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予結(jié)付）；單次配藥超過200元的，還應(yīng)當(dāng)?shù)怯浵嚓P(guān)信息。

　　4．參保人員門診醫(yī)療費(fèi)用經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付后，其個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用按規(guī)定分別納入職工大病保險(xiǎn)和醫(yī)療救助范圍。剩余個(gè)人承擔(dān)的部分（包括個(gè)人自付部分和個(gè)人自費(fèi)部分）可通過個(gè)賬支付。

　　5.?患者發(fā)生的符合結(jié)付規(guī)定的門診費(fèi)用，可直接劃社會(huì)保障卡結(jié)付，參保人員只需支付個(gè)人承擔(dān)的費(fèi)用（包括個(gè)人自付部分和個(gè)人自費(fèi)部分），其余費(fèi)用由市醫(yī)保中心與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、零售藥店進(jìn)行結(jié)算。

　　6．除上述規(guī)定以外的門診醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予結(jié)付。