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　　更新時間：2023.05.12

　　1、哪些人員可以參加唐山市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保?

　　(1)不屬于城鎮(zhèn)職工醫(yī)保參保范圍的唐山市戶籍城鄉(xiāng)居民。

　　(2)非唐山市戶籍的各類在校學(xué)生。

　　(3)已辦理居住證的非唐山市戶籍城鄉(xiāng)居民(含港澳臺人員)。

　　(4)已取得永久居留身份的外籍人員均應(yīng)依法參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保和已在唐山市參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的外籍人員的配偶和未在校子女憑護(hù)照，也可參加唐山市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保。

　　2、參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保需要提供哪些資料?

　　(1)唐山市戶籍人員和非唐山市戶籍在校學(xué)生提供有效身份證件(身份證或戶口簿本)復(fù)印件，港、澳、臺學(xué)生提供居民來往內(nèi)地通行證復(fù)印件，外籍學(xué)生提供外國人護(hù)照復(fù)印件。

　　(2)非唐山市戶籍人員(含港、澳、臺人員)提供唐山市居住證(居住證明)復(fù)印件。

　　(3)外籍人員提供外國人永久居留證復(fù)印件，已在唐山市參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的外籍人員配偶和未在校子提供外國人護(hù)照復(fù)印件和已參加職工醫(yī)保的的外籍人護(hù)照或永久居留證)復(fù)印件。

　　(4)按有關(guān)規(guī)定需提供的其他資料。

　　3、什么時間繳納城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險?

　　(1)每年10月至12月為下年度城鄉(xiāng)居民醫(yī)保征繳期，城鄉(xiāng)居民應(yīng)在征繳期內(nèi)辦理下年度參保繳費業(yè)務(wù)。

　　(2)新生兒應(yīng)在180日內(nèi)隨時辦理居民醫(yī)保參保繳費業(yè)務(wù)。

　　(3)城鎮(zhèn)職工醫(yī)保轉(zhuǎn)參城鄉(xiāng)居民醫(yī)保、戶口新遷入唐山市、外地上學(xué)畢業(yè)、服役服刑期滿且不參加職工醫(yī)保人員，90天內(nèi)隨時辦理唐山市城鄉(xiāng)居民參保繳費業(yè)務(wù)。

　　4、出生后180日內(nèi)新生兒在辦理完參保繳費業(yè)務(wù)前產(chǎn)生的醫(yī)療費用可以報銷嗎?

　　出生后180日內(nèi)辦理參保繳費業(yè)務(wù)的新生兒，出生之日起發(fā)生符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的醫(yī)療費,可通過補(bǔ)錄的方式予以支付。

　　5、未辦理居住證的新生兒如何在唐山參保?

　　兩周歲以內(nèi)的新生兒可按跟隨父母原則參保，提供父母任意一方(父母一方居住證或唐山市戶口本)，兩周歲以上需要辦理居住證。

　　6、參保居民更改信息怎么操作?

　　參保人員可以到代辦機(jī)構(gòu)(戶口所在村、居委會或所在高校進(jìn)行)辦理參保信息修改業(yè)務(wù)。

　　7、居民唐山市就醫(yī)起付線和報銷比例是多少?

　　三級醫(yī)院起付線1200，報銷比例60%，二級醫(yī)院起付線700，報銷比例75%，其他一級及以下200，報銷比例90%，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，社區(qū)服務(wù)中心起付線100，報銷比例90%。

　　注：報銷的為醫(yī)保范圍內(nèi)費用。

　　8、單位職工繳費的比例是多少?

　　用人單位以本單位職工繳費基數(shù)之和作為繳費基數(shù)，機(jī)關(guān)和財政資金基本保證事業(yè)單位繳費比例為7.25%(含生育保險費比例0.25%)，其他用人單位繳費比例為7.8%(含生育保險費比例0.8%)。

　　9、靈活就業(yè)繳費的比例是多少?

　　靈活就業(yè)人員以全市上年度全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員平均工資作為繳費基數(shù)按9%的繳費比例繳納。

　　10、職工繳費的時間?

　　職工醫(yī)保按月參保繳費。用人單位及靈活就業(yè)人員可按月繳費，也可按年一次性或每半年(季度)繳費。按月繳費的應(yīng)于每月25日前通過稅務(wù)部門提供的繳費渠道足額繳納，選擇按年一次性或每半年(季度)繳費的，應(yīng)在年度(半年或季度)首月25日前足額繳納。

　　11、參保人繳費年限是多少?

　　參保人員達(dá)到法定退休年齡并辦理養(yǎng)老保險退休手續(xù)后，職工醫(yī)保累計繳費年限男滿30年、女滿25年，且在唐山市最低實際繳納職工醫(yī)保滿10年的，申請辦理醫(yī)保在職轉(zhuǎn)退休手續(xù)后方可按規(guī)定享受退休人員醫(yī)保待遇，不再繳納職工醫(yī)保費。

　　12、參保人員達(dá)到法定退休年齡退休手續(xù)怎么辦理?

　　參保人員達(dá)到法定退休年齡并辦理退休手續(xù)后，用人單位或靈活就業(yè)人員應(yīng)憑參保人員退休審批手續(xù)、有效身份證件等資料，及時到參保地醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理繳費年限核定和醫(yī)保在職轉(zhuǎn)退休等手續(xù)。

　　13、職工唐山市就醫(yī)起付線和報銷比例是多少?

　　三級醫(yī)院起付線900，在職職工報銷比例85%，退休職工報銷比例88%，二級醫(yī)院起付線500，在職職工報銷比例90%，退休職工報銷比例93%，其他一級及以下200，在職職工報銷比例93%，退休職工報銷比例96%，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，社區(qū)服務(wù)中心起付線100，在職職工報銷比例93%，退休職工報銷比例96%。

　　注：報銷的為醫(yī)保范圍內(nèi)費用。

　　14、個人賬戶的使用?

　　一、關(guān)于個人賬戶共濟(jì)管理(家庭成員添加綁定)。

　　參保人員可以通過微信搜索河北智慧醫(yī)保公眾號后進(jìn)入個人網(wǎng)廳，使用個人網(wǎng)廳賬號登錄，如沒有賬號先進(jìn)行“新用戶注冊”登錄進(jìn)去后進(jìn)行實名認(rèn)證后，在首頁業(yè)務(wù)辦理中選擇“個人賬戶共濟(jì)管理”，完成“添加我的親屬”業(yè)務(wù)。

　　個人賬戶共濟(jì)管理模塊進(jìn)行家庭成員綁定后，參保職工家庭成員發(fā)生的符合個人賬戶資金使用范圍的醫(yī)藥費用，應(yīng)先使用其本人的個人賬戶資金支付，個人賬戶資金不足的部分以及本人無個人賬戶的，通過家庭共濟(jì)的方式支付。

　　二、個人賬戶使用范圍。

　　按照省局文件規(guī)定，主要用于支付參保職工在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點零售藥店發(fā)生的政策范圍內(nèi)自付費用。

　　(一)主要用于支付參保職工在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點零售藥店發(fā)生的政策范圍內(nèi)自付費用。

　　(二)可以用于支付參保職工及其配偶、父母、子女(以下簡稱家庭成員)在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個人負(fù)擔(dān)的藥品費用，包括：自費藥品、醫(yī)保藥品超過醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)部分、醫(yī)保藥品按政策報銷比例自付部分等;診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施費用，包括：自費項目、醫(yī)保項目超過醫(yī)保限價部分、床位費超過醫(yī)保限價部分醫(yī)保項目自付部分等。

　　(三)可以用于支付參保職工及其家庭成員在定點零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個人負(fù)擔(dān)的費用，并符合國家醫(yī)保信息業(yè)務(wù)編碼管理相關(guān)規(guī)定。

　　(四)可以用于繳納參保職工本人參加職工大額醫(yī)療費用補(bǔ)助(大病保險)、長期護(hù)理保險的個人繳費，靈活就業(yè)人員職工本人基本醫(yī)療保險參保繳費，以及參保職工家庭成員參加河北省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險、長期護(hù)理保險的個人繳費。

　　(五)其他符合個人賬戶支出范圍的費用

　　職工基本醫(yī)療保險個人賬戶資金不得用于公共衛(wèi)生費用、體育健身或養(yǎng)生保健消費等不屬于基本醫(yī)療保險保障范圍的支出;不得用于化妝品、營養(yǎng)保健品、食品、健身器材、工藝美術(shù)、家用電器等不屬于基本醫(yī)療保險保障范圍的生活用品及與治療、輔助治療無關(guān)的商品;嚴(yán)禁利用個人賬戶套取現(xiàn)金。

　　15、城鎮(zhèn)職工參保后什么時間享受待遇?

　　首次在唐山市參保繳納職工醫(yī)保的人員(含靈活就業(yè)人員)，自繳費當(dāng)月起享受職工醫(yī)保待遇。用人單位應(yīng)當(dāng)自行申報、按時足額繳納職工醫(yī)保費，非因不可抗力等法定事由不得緩繳、減免。

　　16、用人單位未按時足額繳納職工醫(yī)保費有什么影響?

　　用人單位未按時足額繳納職工醫(yī)保費的，從欠繳次月起暫停該單位參保人員享受醫(yī)保待遇。中斷繳費時間在3個月(含3個月)以內(nèi)的，按規(guī)定補(bǔ)足欠繳期間職工醫(yī)保費和滯納金后，可恢復(fù)享受醫(yī)保待遇，中斷繳費期間發(fā)生的醫(yī)療費用可按規(guī)定予以支付。中斷繳費超過3個月(不含)的，按規(guī)定補(bǔ)足欠繳期間的職工醫(yī)保費和滯納金后，從補(bǔ)繳當(dāng)月起按規(guī)定享受醫(yī)保待遇，中斷期間發(fā)生的醫(yī)療費用統(tǒng)籌基金不予支付。

　　17、職工繳費年限包括什么?

　　參保人員職工醫(yī)保繳費年限包括視同繳費年限和實際繳費年限。視同繳費年限是指參保地實施職工醫(yī)保制度前，符合國家規(guī)定的工齡或工作年限。實際繳費年限是指參保地職工醫(yī)保制度實施后的實際參保繳費年限。

　　18、靈活就業(yè)未按時足額繳納職工醫(yī)保費有什么影響?

　　靈活就業(yè)參保人員未按時足額繳納職工醫(yī)保費的，從欠繳次月起暫停享受醫(yī)保待遇。中斷繳費3個月(含3個月)以內(nèi)的，按規(guī)定補(bǔ)足欠繳期間職工醫(yī)保費后即可恢復(fù)享受醫(yī)保待遇，中斷繳費期間發(fā)生的醫(yī)療費用可按規(guī)定予以支付;中斷繳費超過3個月(不含)的，續(xù)保繳費時可自行選擇是否補(bǔ)繳中斷期間的職工醫(yī)保費，從續(xù)保繳費之月起連續(xù)繳費滿3個月后享受醫(yī)保待遇，中斷繳費及待遇等待期間發(fā)生的醫(yī)療費用統(tǒng)籌基金不予支付。

　　19、京津冀就醫(yī)需要什么手續(xù)?

　　2023年2月10日起正式實施京津冀取消備案工作。自2023年2月10日起河北省參加職工基本醫(yī)療保險和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險人員，在已開通跨省異地就醫(yī)住院、門診費用直接結(jié)算的京津醫(yī)療保障定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點零售藥店看病就醫(yī)，不再辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)，持醫(yī)保電子憑證或社會保障卡直接結(jié)算。

　　20、京津冀就醫(yī)報銷比例是多少?

　　河北省參保群眾在京津醫(yī)保定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)看病就醫(yī)，執(zhí)行就醫(yī)地規(guī)定的支付范圍及有關(guān)規(guī)定(基本醫(yī)療保險藥品、醫(yī)療服務(wù)項目和醫(yī)用耗材等支付范圍)，執(zhí)行參保地同級別定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)基本醫(yī)療保險基金起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例、最高支付限額、門診慢特病病種范圍等有關(guān)政策。

　　21、職工門診慢(特)病的種類?

　　現(xiàn)有門診特殊疾病病種劃分為門診慢性病和門診特殊病

　　(一)門診慢性病病種范圍

　　城鎮(zhèn)職工：

　　1.糖尿病合并高血壓;

　　2.糖尿病合并腎病;

　　3.糖尿病合并視網(wǎng)膜病變;

　　4.糖尿病足;

　　5.腦血管病后遺癥;

　　6.冠心病;

　　7.慢性肝炎(活動期);

　　8.肝硬化;

　　9.慢性阻塞性肺病

　　10.肺源性心臟病;

　　11.慢性周圍血管病;

　　12.類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎伴功能障礙;

　　13.帕金森氏病;

　　14.胃潰瘍;

　　15.十二指腸潰瘍;

　　16.慢性萎縮性胃炎;

　　17.潰瘍性結(jié)腸炎 (活動期);

　　18.系統(tǒng)性紅斑狼瘡;

　　19.高血壓;

　　20.精神分裂癥;

　　21.雙相情感障礙;

　　22.腦、軀體器質(zhì)性疾病伴發(fā)的精神障礙。

　　城鄉(xiāng)居民：

　　1.糖尿病合并高血壓;

　　2.糖尿病合并腎病;

　　3.糖尿病合并視網(wǎng)膜病變;

　　4.糖尿病足;

　　5.腦血管病后遺癥;

　　6.冠心病;

　　7.慢性肝炎(活動期);

　　8.肝硬化;

　　9.肺源性心臟病;

　　10.類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎伴功能障礙;

　　11.帕金森氏病;

　　12.系統(tǒng)性紅斑狼瘡;

　　13.高血壓;

　　14.精神分裂癥;

　　15.雙相情感障礙;

　　16.腦、軀體器質(zhì)性疾病伴發(fā)的精神障礙。

　　(二)門診特殊病病種范圍

　　城鎮(zhèn)職工：

　　1.重癥肌無力;

　　2尿毒癥;

　　3.腎移植術(shù)后;

　　4.心臟移植術(shù)后;

　　5.肝臟移植術(shù)后;

　　6.肺移植術(shù)后;

　　7.惡性腫瘤;

　　8.冠心病 (支架、搭橋);

　　9.再生障礙性貧血;

　　10.白血病;

　　11.運(yùn)動神經(jīng)元疾病;

　　12.骨髓異常增生綜合癥;

　　13.血友病;

　　14.慢性粒細(xì)胞白血病;

　　15.胃腸道間質(zhì)瘤;

　　16.動脈型肺動脈高壓。

　　城鄉(xiāng)居民：

　　1.尿毒癥;

　　2.腎移植術(shù)后;

　　3.心臟移植術(shù)后;

　　4.肝臟移植術(shù)后;

　　5.肺移植術(shù)后;

　　6.惡性腫瘤;

　　7.冠心病 (支架、搭橋);

　　8.再生障礙性貧血;

　　9.白血病;

　　10.血友病;

　　11.慢性粒細(xì)胞白血病;

　　12.胃腸道間質(zhì)瘤;

　　13.苯丙酮尿癥;

　　14.動脈型肺動脈高壓。

　　22、職工和居民門診慢(特)病起付標(biāo)準(zhǔn)是多少?

　　職工門診慢(特)病起付標(biāo)準(zhǔn)為每人每個自然年度390元，居民門診慢(特)病起付標(biāo)準(zhǔn)為每人每個自然年度480元。

　　23、職工門診報銷起付線是多少?報銷比例是多少?

　　一個自然年度內(nèi)，普通門診統(tǒng)籌起付標(biāo)準(zhǔn)為100元;統(tǒng)籌基金對在職和退休人員的支付比例分別為50%和60%，支付限額分別為1600元和2000元。

　　24、職工待遇保障期限及最高支付限額是多少?

　　職工醫(yī)保待遇支付期為每年1月1日至12月31日，新參保為繳費月至12月31日續(xù)保人員為本辦法規(guī)定月至12月31日。一個自然年度內(nèi)職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金最高支付限額為每人12萬元。

　　25、參保人意外住院的報案方式?

　　患者因意外入院，在辦理入院手續(xù)時，醫(yī)院須要求患者進(jìn)行意外報案登記，可通過電話5908000、院端二維碼及“8000電話中心”“唐山長護(hù)險服務(wù)中心”公眾號報案。