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大中磚參保學(xué)生城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇標(biāo)準(zhǔn)

　　大中專參保學(xué)生可按規(guī)定享受普通門診（含門診急診，下同）、住院、門診指定慢性病、門診特定項(xiàng)目、指定單病種以及符合計(jì)劃生育政策規(guī)定的生育醫(yī)療待遇。

　　（一）普通門診待遇標(biāo)準(zhǔn)

　　方式一：

　　自主選擇本校醫(yī)療機(jī)構(gòu)或其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)（以下簡(jiǎn)稱學(xué)校選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)）為本校學(xué)生提供普通門診醫(yī)療服務(wù)，并與社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂協(xié)議的大中專院校，其參保學(xué)生按以下方式享受普通門診待遇：

　　學(xué)校選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照普通門診藥品目錄及社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定為大中專參保學(xué)生提供普通門診醫(yī)療服務(wù)。大中專參保學(xué)生在學(xué)校選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的普通門診費(fèi)用，普通門診專項(xiàng)資金的支付比例不得低于90% ；在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的普通門診費(fèi)用，普通門診專項(xiàng)資金的支付比例由大中專院校自行確定。

　　大中專參保學(xué)生因畢業(yè)、退學(xué)等情況的，可到本市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理普通門診選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)手續(xù)后，按規(guī)定到其選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)享受相應(yīng)的普通門診待遇。

　　方式二：

　　其他大中專參保學(xué)生在選定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行門診就診，發(fā)生的屬于本市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)普通門診藥品目錄范圍內(nèi)的基本醫(yī)療藥費(fèi)，由統(tǒng)籌基金按以下規(guī)定支付：

圖源 廣州市從化中醫(yī)藥

　　大中專參保學(xué)生在實(shí)施國(guó)家基本藥物制度的基層社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)，一般診療費(fèi)由統(tǒng)籌基金按70%比例支付。

　　1.普通門診選點(diǎn)流程

　　大中專參保學(xué)生應(yīng)選擇1家基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)“小點(diǎn)”及1家其它醫(yī)療機(jī)構(gòu)“大點(diǎn)”作為其普通門診就醫(yī)的選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)。在指定的?？漆t(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行相應(yīng)?？崎T診就醫(yī)不受選點(diǎn)限制。

　　大中專參保學(xué)生在選擇“大點(diǎn)”作為其普通門診就醫(yī)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)前，須先選擇1家“小點(diǎn)”作為其普通門診就醫(yī)的選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

　　2. 普通門診改點(diǎn)流程

　　在一個(gè)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保年度（指每年的1月1日到12月31日，下同）內(nèi)，大中專參保學(xué)生未在選定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生普通門診記賬醫(yī)療費(fèi)用，需變更選定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，可到將選定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理改點(diǎn)并由參保人簽字確認(rèn)。

　　大中專參保學(xué)生在選定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)成功就醫(yī)結(jié)算1次后，在1個(gè)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保年度內(nèi)原則上不予變更選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)。但如大中專參保學(xué)生發(fā)生戶口遷移、居住地變化、學(xué)籍改變、轉(zhuǎn)學(xué)升學(xué)或者因定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格變化等情形需變更選定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，可到醫(yī)保二級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理變更手續(xù)并由參保人簽字確認(rèn)。

　　（二）門診指定慢性病待遇標(biāo)準(zhǔn)

　　目前，廣州市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)門診指定慢性病病種有以下27種：高脂血癥、甲狀腺功能減退癥、銀屑病、肝豆?fàn)詈俗冃圆。ㄣ~代謝障礙）、淋巴結(jié)核、肌萎縮側(cè)索硬化癥、普拉德-威利綜合征、阿爾茨海默氏病、癲癇、肝硬化、高血壓病、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、慢性腎功能不全（非透析）、慢性腎小球腎炎、慢性心力衰竭（心功能Ⅲ級(jí)以上）、慢性阻塞性肺疾病、腦血管病后遺癥、帕金森病、強(qiáng)直性脊柱炎、糖尿病、骨性關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、心臟瓣膜替換手術(shù)后抗凝治療、炎癥性腸?。冃越Y(jié)腸炎、克羅恩?。⒅夤芟?、重性精神疾病（精神分裂癥、分裂情感性障礙、偏執(zhí)性精神病、雙相情感障礙、癲癇所致精神障礙、精神發(fā)育遲滯）。

　　大中專參保學(xué)生患有上述門診指定慢性病的，須經(jīng)具備診斷資格的醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診登記后，可在具備治療資格的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)，發(fā)生的相應(yīng)?？扑幤纺夸浄秶鷥?nèi)的基本醫(yī)療藥費(fèi)，統(tǒng)籌基金支付標(biāo)準(zhǔn)如下：

　　（三）門診特定項(xiàng)目待遇標(biāo)準(zhǔn)

　　統(tǒng)籌基金支付門診特定項(xiàng)目基本醫(yī)療費(fèi)用，應(yīng)當(dāng)符合我市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)門診特定項(xiàng)目藥品目錄及診療項(xiàng)目范圍。

　　1．門診特定項(xiàng)目的類別及登記

　　除急診留觀外，其余項(xiàng)目都須經(jīng)登記，一般情況下，登記業(yè)務(wù)都在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)完成。

　　*未經(jīng)指定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診并審核確認(rèn)的門診特定項(xiàng)目醫(yī)療費(fèi)用，與所確診的門診特定項(xiàng)目不相關(guān)的醫(yī)療費(fèi)用，以及在非選定醫(yī)院就醫(yī)發(fā)生的門診特定項(xiàng)目基本醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌基金不予支付。

　　*經(jīng)確認(rèn)的參保病人須在指定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中選定1家作為本人相應(yīng)門診特定項(xiàng)目治療的選定醫(yī)院。選定醫(yī)院一經(jīng)確定，原則上一個(gè)年度內(nèi)不得變更。但參保病人確因病情需要及居住地遷移等情形需要變更選定醫(yī)院的，可到醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理變更手續(xù)。

　　2. 門診特定項(xiàng)目待遇標(biāo)準(zhǔn)

　　家庭病床按一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的支付比例，其余門診特定項(xiàng)目的統(tǒng)籌基金支付比例與對(duì)應(yīng)級(jí)別的住院支付比例一致。

　　*最高支付限額以上費(fèi)用統(tǒng)籌基金不予支付。

　　*急診留觀直接轉(zhuǎn)入本院住院治療的，急診留觀的醫(yī)療費(fèi)用并入住院費(fèi)用一并結(jié)算。

　　*家庭病床起付標(biāo)準(zhǔn)每90日計(jì)算一次。家庭病床治療期間轉(zhuǎn)住院的，從住院之日起原家庭病床有效期即終止。

　　（四）門診接種狂犬疫苗待遇

　　門診接種狂犬疫苗，統(tǒng)籌基金按參保人員相應(yīng)的住院基本醫(yī)療費(fèi)用支付比例支付，不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，每人每年最高支付200元。

　　（五）產(chǎn)前門診檢查待遇標(biāo)準(zhǔn)

　　大中專參保學(xué)生在符合計(jì)劃生育政策規(guī)定的生育期內(nèi)，可在我市生育保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中選定1家進(jìn)行產(chǎn)前門診檢查。統(tǒng)籌基金支付產(chǎn)前門診檢查的具體項(xiàng)目，參照本市生育保險(xiǎn)規(guī)定的診療項(xiàng)目執(zhí)行，不分甲、乙類，統(tǒng)籌基金按如下比例支付：

　　（六）住院待遇標(biāo)準(zhǔn)

　　1．住院醫(yī)療費(fèi)用中，個(gè)人應(yīng)負(fù)擔(dān)費(fèi)用

　　自費(fèi)費(fèi)用；

　　醫(yī)保藥品、診療項(xiàng)目、醫(yī)保服務(wù)設(shè)施三個(gè)目錄范圍內(nèi)，規(guī)定由參保人員先自付部分比例以及超限額標(biāo)準(zhǔn)的費(fèi)用；

　　起付標(biāo)準(zhǔn)及以下費(fèi)用；

　　共付段自付費(fèi)用；

　　超出住院檢驗(yàn)檢查費(fèi)限額部分的費(fèi)用；

　　統(tǒng)籌基金年度累計(jì)最高支付限額以上的費(fèi)用。

　　2. 大中專參保學(xué)生每次住院基本醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌基金的起付標(biāo)準(zhǔn)、共付段統(tǒng)籌基金支付比例為：

　　3．住院床位費(fèi)每床日結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)

　　4．住院檢驗(yàn)檢查費(fèi)限額

　　備注：

　?。?）重新計(jì)算起付線的，重新計(jì)算住院檢驗(yàn)檢查費(fèi)限額。

　?。?）因精神病在本市精神病專科醫(yī)療機(jī)構(gòu)或指定綜合性醫(yī)療機(jī)構(gòu)精神病專區(qū)住院治療的，不設(shè)檢驗(yàn)檢查費(fèi)用最高支付限額。

　　5．注意事項(xiàng)

　?。?）住院治療連續(xù)時(shí)間每超過(guò)90天的，須再支付一次起付標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用。在專科醫(yī)院連續(xù)住院治療結(jié)核病的，每超過(guò)180天的，須再支付一次起付標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用。因精神病在本市精神病?？漆t(yī)療機(jī)構(gòu)或指定綜合性醫(yī)療機(jī)構(gòu)精神病專區(qū)住院治療的，無(wú)需支付起付標(biāo)準(zhǔn)。

　　（2）住院治療后符合出院標(biāo)準(zhǔn)的，應(yīng)及時(shí)出院。凡應(yīng)出院而不按規(guī)定出院的，自定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)囑出院日期的次日起，所發(fā)生費(fèi)用須由個(gè)人支付。

　　（七）基本藥物待遇標(biāo)準(zhǔn)

　　參保人員在實(shí)施國(guó)家基本藥物制度的基層社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，使用基本藥物發(fā)生的費(fèi)用，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金的支付比例在相應(yīng)規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上增加10%。

　　（八）統(tǒng)籌基金年度累計(jì)最高支付限額

　　參保人員住院、指定單病種、門診特定項(xiàng)目、門診指定慢性病、普通門診以及符合計(jì)劃生育政策規(guī)定的生育醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌基金年度累計(jì)最高支付限額為繳費(fèi)基數(shù)的6倍。2019城鄉(xiāng)居民醫(yī)保年度統(tǒng)籌基金最高支付限額為236652萬(wàn)元。2019城鄉(xiāng)居民醫(yī)保年度統(tǒng)籌基金最高支付限額為258006萬(wàn)元。

　　四、個(gè)人自付費(fèi)用比例

　　參保人員使用社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)乙類藥品、特殊診療項(xiàng)目及特殊醫(yī)用材料，個(gè)人先自付費(fèi)用比例如下：

　　大病保險(xiǎn)待遇

　　參保人無(wú)需另行繳費(fèi)，還可在享受城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇基礎(chǔ)上享受大病保險(xiǎn)待遇：

　　（1）參保人員住院或門特治療發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)用中，屬于城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金最高支付限額以下所對(duì)應(yīng)的個(gè)人自付醫(yī)療費(fèi)用，全年累計(jì)超過(guò)1.8萬(wàn)元以上部分由大病保險(xiǎn)資金支付60%。

　?。?）參保人員住院或進(jìn)行門特治療發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)用，全年累計(jì)超過(guò)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金最高支付限額以上部分，由大病保險(xiǎn)資金支付90%。

　?。?）參保人連續(xù)參保不滿2年的，年度最高限額為40萬(wàn)元；連續(xù)參保2年以上的，年度最高支付限額為45萬(wàn)元；