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　　門(mén)診待遇

　　一、普通門(mén)診統(tǒng)籌報(bào)銷(xiāo)

　　1、年報(bào)銷(xiāo)封頂線120元/人，限定在一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村（社區(qū)）衛(wèi)生室報(bào)銷(xiāo)。

　　2、報(bào)銷(xiāo)比例：一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)60%，鎮(zhèn)衛(wèi)生院60%，村（社區(qū)）衛(wèi)生室70%。

　　3、報(bào)銷(xiāo)范圍：一般診療費(fèi)、門(mén)診治療費(fèi)、醫(yī)技檢查費(fèi)、合規(guī)藥品費(fèi)。

　　二、“兩病”（糖尿病、高血壓）門(mén)診用藥報(bào)銷(xiāo)

　　1、報(bào)銷(xiāo)比例：政策范圍內(nèi)藥品費(fèi)用60%。

　　2、待遇及報(bào)銷(xiāo)封頂額：一個(gè)年度內(nèi)“兩病”患者發(fā)生的門(mén)診藥品費(fèi)用，醫(yī)?；鹱罡邎?bào)銷(xiāo)限額分別為高血壓400元、糖尿病500元。同時(shí)患有高血壓、糖尿病的可同時(shí)享受。

　　3、處方原則上不超過(guò)1個(gè)月使用量，最長(zhǎng)不超過(guò)3個(gè)月。

　　4、首次就診持一級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)具的診斷證明、相關(guān)病歷、輔助檢查化驗(yàn)單（原件或復(fù)印件）按診療規(guī)范認(rèn)定并備案后，即可享受“兩病”門(mén)診用藥專(zhuān)項(xiàng)保障。

　　5、門(mén)診“兩病”在縣域內(nèi)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）、村衛(wèi)生室（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站）報(bào)銷(xiāo)。

　　三、急診費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)

　　病種范圍：昏迷、休克、大出血、中毒、嚴(yán)重脫水、高熱驚厥、嚴(yán)重心律失常、急性心力衰竭、呼吸衰竭、腎功能衰竭

　　所需材料：1、有效身份證件、社?？ǎ◤?fù)印件）。2、醫(yī)院正式有效發(fā)票。3、門(mén)急診費(fèi)用清單（加蓋公章）。4、門(mén)急診病歷（加蓋醫(yī)院公章）。

　　報(bào)銷(xiāo)標(biāo)準(zhǔn)：(1）起付標(biāo)準(zhǔn)金：執(zhí)行統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)相應(yīng)等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付金（經(jīng)門(mén)急診搶救無(wú)效死亡者不受病種和起付金限制）。(2）報(bào)銷(xiāo)比例：70%。

　　四、門(mén)診慢特病資格認(rèn)定

　　1、所需資料

　　申請(qǐng)鑒定材料包括四類(lèi)：基本材料，包括醫(yī)保電子憑證或社?？?、身份證原件復(fù)印件等身份證明；申請(qǐng)材料，包括門(mén)診慢特病申請(qǐng)鑒定表及相關(guān)病歷等材料；病歷材料，包括病歷、診斷證明書(shū)、相關(guān)檢查、化驗(yàn)報(bào)告復(fù)印件等；個(gè)別病種鑒定中其它必要的證明材料，包括其它部門(mén)、其它保險(xiǎn)類(lèi)型需說(shuō)明的材料等。

　　2、申報(bào)地點(diǎn)

　　 市縣醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)委托滿足條件的二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、有資質(zhì)的相關(guān)機(jī)構(gòu)作為全市城鄉(xiāng)居民（含異地人員）門(mén)診慢特病鑒定定點(diǎn)機(jī)構(gòu)（專(zhuān)科醫(yī)院只限鑒定相關(guān)病種）

　　3、申報(bào)流程

　　（1）在市內(nèi)醫(yī)院住院，出院后直接在醫(yī)院醫(yī)?？粕陥?bào)。

　?。?）異地人員攜所需資料自行報(bào)送至市域內(nèi)二級(jí)以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保科申報(bào)。

　?。?）復(fù)審人員在待遇到期之前三個(gè)月攜帶所需資料自行報(bào)送至市域內(nèi)二級(jí)以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保科。

　?。?）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)病種鑒審，每月將審核通過(guò)人員報(bào)送至醫(yī)保經(jīng)辦中心，醫(yī)保經(jīng)辦中心負(fù)責(zé)日常監(jiān)督管理。

　　4、注意事項(xiàng)

　?。?）門(mén)診慢特病支付范圍包括與疾病相關(guān)的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥目錄、診療項(xiàng)目范圍、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)的檢查、檢驗(yàn)、藥品、治療、特殊材料等醫(yī)療費(fèi)用。鼓勵(lì)中西醫(yī)結(jié)合治療門(mén)診慢特病，支持中醫(yī)適宜技術(shù)和中草藥在門(mén)診慢特病治療中的應(yīng)用。

　?。?）門(mén)診慢特病待遇支付實(shí)行年度參保、年度享受，以自然年度為待遇周期。

　　（3）最多可同時(shí)申報(bào)兩種門(mén)診慢特病，只計(jì)一次起付標(biāo)準(zhǔn)金，年度最高支付限額為高限額病種加第二病種的1/2確定。參保人員申請(qǐng)的病種中包含一種既無(wú)起付標(biāo)準(zhǔn)金又無(wú)年度最高支付限額的，只計(jì)一次起付標(biāo)準(zhǔn)，不設(shè)最高支付限額。

　?。?）享受門(mén)診慢特病待遇患者可以根據(jù)自己病情需要選擇我市任意一家定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就醫(yī)購(gòu)藥（無(wú)起付標(biāo)準(zhǔn)金病種僅限定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)）

　　5、咸陽(yáng)市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診慢特病待遇標(biāo)準(zhǔn)

　　圖源：人社通

　　住院待遇

　　一、省內(nèi)、跨省異地長(zhǎng)期居住人員、常駐異地工作人員住院報(bào)銷(xiāo)標(biāo)準(zhǔn)

　　二、省外住院報(bào)銷(xiāo)標(biāo)準(zhǔn)

　　1、病種結(jié)算疾病費(fèi)用限額和報(bào)銷(xiāo)限額按相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

　　2、計(jì)劃性剖宮產(chǎn)術(shù)、自然臨產(chǎn)陰道分娩單胎順產(chǎn)接生（限產(chǎn)科建設(shè)達(dá)標(biāo)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)）可納入醫(yī)療保險(xiǎn)基金報(bào)銷(xiāo)范圍費(fèi)用，醫(yī)療保險(xiǎn)基金報(bào)銷(xiāo)60%，基金報(bào)銷(xiāo)限額分別為 4200元、1600元，超出基金報(bào)銷(xiāo)限額部分由個(gè)人承擔(dān)。雙胎及多胎分娩，每增加一胎，基金報(bào)銷(xiāo)限額增加40%。

　　3、基本醫(yī)療保險(xiǎn)年度最高支付限額20萬(wàn)元。

　　三、大病保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)標(biāo)準(zhǔn)

　　城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)起付線為1萬(wàn)元，對(duì)達(dá)到大病保險(xiǎn)起付線以上個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用，進(jìn)行分段按比例報(bào)銷(xiāo)。對(duì)特困人員、低保對(duì)象和返貧致貧人口落實(shí)傾斜政策，大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)降低50%，支付比例每段提高5個(gè)百分點(diǎn)，取消年度最高支付限額。

　　四、城鄉(xiāng)居民省外就醫(yī)備案

　　申請(qǐng)條件：陜西省外長(zhǎng)期居住、常駐異地工作人員、臨時(shí)出省就醫(yī)人員

　　辦理資料：1、有效身份證件、醫(yī)保電子憑證或社會(huì)保障卡；2、《陜西省跨省異地就醫(yī)登記備案表》；3、長(zhǎng)期居住認(rèn)定材料（居住證明或個(gè)人承諾書(shū)）。

　　辦理地點(diǎn)：1、各縣市區(qū)政務(wù)大廳醫(yī)保窗口或各鎮(zhèn)（辦）醫(yī)保服務(wù)站 ；2、通過(guò)“國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)APP、國(guó)家異地就醫(yī)備案小程序、國(guó)務(wù)院客戶端小程序、陜西醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)APP等多種官方渠道均可申請(qǐng)線上辦理。

　　五、城鄉(xiāng)居民住院費(fèi)用手工（零星）報(bào)銷(xiāo)

　　申請(qǐng)條件：未在就醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行住院報(bào)銷(xiāo)的參保城鄉(xiāng)居民

　　辦理資料：1、有效身份證件、社?？ǎ◤?fù)印件）。2、醫(yī)院正式有效發(fā)票。3、住院費(fèi)用匯總清單（加蓋公章）。4、住院病歷復(fù)印件（含病案首頁(yè)、出院記錄或診斷證明）。5、意外傷害就醫(yī)應(yīng)當(dāng)提供相關(guān)證明材料。

　　辦理地點(diǎn)：所屬縣市區(qū)政務(wù)大廳醫(yī)保窗口或戶籍所在地鎮(zhèn)（辦）醫(yī)保服務(wù)站。