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　　《貴陽貴安城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作實(shí)施方案》政策解讀

　　一、起草背景

　　2013年，按照省醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組的安排部署，貴陽市被確定為貴州省開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)試點(diǎn)市（州）之一，根據(jù)《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見》（國發(fā)改社會(huì)〔2012〕2605號(hào)）和《貴州省發(fā)展改革委、衛(wèi)生廳、財(cái)政廳、人力資源和社會(huì)保障廳、民政廳、貴州保監(jiān)局關(guān)于印發(fā)貴州省開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作實(shí)施方案（試行）的通知》（黔發(fā)改社會(huì)〔2013〕201號(hào)）要求，為扎實(shí)推進(jìn)貴陽市城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)試點(diǎn)工作，結(jié)合實(shí)際，通過認(rèn)真研究和測算，廣泛征求意見，于2013年3月25日由市發(fā)改委 市衛(wèi)生局 市人力資源和社會(huì)保障局 市財(cái)政局 市民政局聯(lián)合印發(fā)了《關(guān)于印發(fā)貴陽市開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作實(shí)施方案（試行）的通知》（筑發(fā)改社會(huì)〔2013〕222號(hào)），2013年12月20日我市城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)試點(diǎn)工作正式啟動(dòng)，基金管理實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌，由市人力資源和社會(huì)保障局和原市衛(wèi)生計(jì)生委組織實(shí)施，通過政府招標(biāo)采購方式購買第三方商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)具體承辦。

　　2020年，貴陽市整合原城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和原新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，全面實(shí)施統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，為進(jìn)一步完善城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障制度，健全多層次醫(yī)療保障體系，有效提高重特大疾病保障水平。根據(jù)工作安排，對(duì)《貴陽市開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作實(shí)施方案（試行）》進(jìn)行了補(bǔ)充和完善，起草了《貴陽貴安城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作實(shí)施方案》（以下簡稱《實(shí)施方案》）。

　　二、主要內(nèi)容

　　《實(shí)施方案》共八個(gè)方面內(nèi)容：一是總體要求，主要說明指導(dǎo)思想、承辦方式，實(shí)施目的；二是基本原則，主要堅(jiān)持以人為本、政府主導(dǎo)、責(zé)任共擔(dān)、因地制宜的原則，提高大病保險(xiǎn)的運(yùn)行效率、服務(wù)水平和質(zhì)量；三是籌資機(jī)制，主要明確籌資標(biāo)準(zhǔn)、資金來源、統(tǒng)籌層次等；四是保障內(nèi)容，主要明確了保障對(duì)象、保障范圍、保障水平和服務(wù)流程等；五是資金支付，主要明確參與承辦大病保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)大病保險(xiǎn)資金支付方式和支付流程等；六是資金監(jiān)管，主要明確了大病保險(xiǎn)資金使用管理，大病保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算等；七是承辦方式，主要明確了承辦方式、監(jiān)督考核、準(zhǔn)入條件、建立大病保險(xiǎn)收支結(jié)余和政策性虧損的動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制等事項(xiàng)；八是保障措施，主要明確部門職責(zé)、切實(shí)加強(qiáng)監(jiān)督管理等。

　　三、需要說明的事項(xiàng)

　　一是穩(wěn)步提高大病保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)。《實(shí)施方案》依據(jù)《省醫(yī)保局 省財(cái)政廳關(guān)于建立醫(yī)療保障待遇清單制度的實(shí)施意見》（黔醫(yī)保發(fā)〔2021〕62號(hào)）中關(guān)于“大病保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)原則上不低于統(tǒng)籌地區(qū)居民醫(yī)保當(dāng)年籌資總額的8%”的意見，結(jié)合貴陽貴安經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平、基本醫(yī)療保險(xiǎn)籌資能力、患大病發(fā)生高額醫(yī)療費(fèi)用、基本醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償水平、以及大病保險(xiǎn)保障能力和大病保險(xiǎn)資金運(yùn)行情況等因素，確定自2022年起，貴陽貴安城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的籌資標(biāo)準(zhǔn)原則上不低于貴陽貴安城鄉(xiāng)居民醫(yī)保當(dāng)年籌資總額的8%，逐年穩(wěn)步提高大病保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)。

　　二是持續(xù)保障大病保險(xiǎn)保障水平。《實(shí)施方案》依據(jù)《省醫(yī)保局 省財(cái)政廳關(guān)于建立醫(yī)療保障待遇清單制度的實(shí)施意見》（黔醫(yī)保發(fā)〔2021〕62號(hào)）中關(guān)于“居民醫(yī)保大病保險(xiǎn)支付比例不低于60%”的意見，保障參保人員住院及門診慢特病產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷后，個(gè)人年度累計(jì)負(fù)擔(dān)的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用超過大病保險(xiǎn)起付線標(biāo)準(zhǔn)的，納入大病保險(xiǎn)，對(duì)發(fā)生的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用支付比例不低于60%。按照政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用高低分段制定支付比例，原則上政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用越高支付比例越高。具體按分段和支付比例《貴陽貴安醫(yī)療保障待遇清單》規(guī)定執(zhí)行。待遇清單發(fā)生變化從其規(guī)定。

　　三是規(guī)范大病保險(xiǎn)承辦服務(wù)方式。《實(shí)施方案》明確堅(jiān)持公開、公平、公正和誠實(shí)信用的原則，建立健全招投標(biāo)機(jī)制，規(guī)范招投標(biāo)程序。招標(biāo)主要包括具體支付比例、盈虧率、配備的承辦和管理力量等內(nèi)容。招標(biāo)人應(yīng)當(dāng)與中標(biāo)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)簽署保險(xiǎn)合同，明確雙方責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)，合同期限原則上不低于3年（保險(xiǎn)合同一年一簽）。以保障水平和參保人員滿意度為核心，制定對(duì)承辦商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的具體考核辦法，建立健全考核結(jié)果與商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)大病保險(xiǎn)盈利率（含運(yùn)營成本）的年度結(jié)算掛鉤機(jī)制。

　　四是嚴(yán)格大病保險(xiǎn)基本準(zhǔn)入條件。《實(shí)施方案》中明確承辦大病保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)必須具備以下基本條件：符合保監(jiān)會(huì)規(guī)定的經(jīng)營健康保險(xiǎn)的必備條件；在中國境內(nèi)經(jīng)營健康保險(xiǎn)專項(xiàng)業(yè)務(wù)5年以上，具有良好市場信譽(yù)；具備完善的服務(wù)網(wǎng)絡(luò)和較強(qiáng)的醫(yī)療保險(xiǎn)專業(yè)能力；配備醫(yī)學(xué)等專業(yè)背景的專職工作人員；商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)總部同意分支機(jī)構(gòu)參與當(dāng)?shù)卮蟛”ｋU(xiǎn)業(yè)務(wù)，并提供業(yè)務(wù)、財(cái)務(wù)、信息技術(shù)等支持；能夠?qū)崿F(xiàn)大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)單獨(dú)核算。

　　五是健全政策性虧損動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制。《實(shí)施方案》中明確遵循收支平衡、保本微利的原則，合理控制商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)盈利率。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)因承辦大病保險(xiǎn)出現(xiàn)超過合同約定的結(jié)余，需向城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保基金返還資金。因重大自然災(zāi)害、不可抗力因素及城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保政策調(diào)整等原因造成大病保險(xiǎn)基金虧損時(shí)，由城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)?；鸷蜕虡I(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)分?jǐn)?，具體分?jǐn)偙壤龖?yīng)在保險(xiǎn)合同中載明；若因商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)營不善、未嚴(yán)格執(zhí)行合同和國家相關(guān)政策導(dǎo)致虧損的，虧損部分由商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承擔(dān)。

　　相關(guān)政策文件：