申請(qǐng)人:陳，男/女，漢族，生于 年 月 日,住 .
被申請(qǐng)人: 公司.
法定代表人:
委托代理人：有無(wú)都可
請(qǐng)求事項(xiàng):依法認(rèn)定申請(qǐng)人某的受傷為工傷.
事實(shí)及理由:某公司于 年 月 日聘請(qǐng)申請(qǐng)人陳到該公司從事 工作。陳X 于 年 月日在 工作過(guò)程中,因 導(dǎo)致陳 ，造成申請(qǐng)人陳XX受傷,經(jīng)送人民醫(yī)院檢查治療診斷為: 。
由于申請(qǐng)人在上班時(shí)間因工作原因受傷,根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十四條第一款第一項(xiàng)的規(guī)定,現(xiàn)特向貴局申請(qǐng)認(rèn)定為工傷.
此致
某勞動(dòng)和社會(huì)保障局
申請(qǐng)人:
年 月 日
賠償標(biāo)準(zhǔn)
1、造成一般傷害(未達(dá)到殘疾)的賠償
醫(yī)療費(fèi)、傷者住院期間的伙食補(bǔ)助費(fèi)、生活護(hù)理費(fèi)、工傷期間的工資、交通食宿費(fèi)。
2、造成傷殘的賠償
醫(yī)療費(fèi)、傷者住院期間的伙食補(bǔ)助費(fèi)、生活護(hù)理費(fèi)、工傷期間的工資、交通食宿費(fèi)、輔助器具費(fèi)、一次性傷殘補(bǔ)助金、傷殘津貼、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金。
3、造成死亡的賠償
喪葬補(bǔ)助金、一次性傷亡補(bǔ)助金、供養(yǎng)親屬撫恤金。
4、職工下落不明的情況
職工外出或搶險(xiǎn)救災(zāi)中下落不明的賠償項(xiàng)目，要分不同情況而定。職工沒有被宣告死亡的，其直系親屬可以獲得的賠償項(xiàng)目有：供養(yǎng)親屬撫恤金、一次性工亡補(bǔ)助金的50%(生活有困難的);職工被宣告死亡的，其直系親屬可以獲得的賠償項(xiàng)目有：?jiǎn)试豳M(fèi)、供養(yǎng)親屬撫恤金、一次性工亡補(bǔ)助金。
