勞動仲裁申請書
申請人：鄒XX，男，漢族，19XX年XX月XX日出生。
住址：四川省XX市XX縣XX街道(村鎮(zhèn))XX號
身份證號：XXXXXXXXXXXXXXXXXX
被申請人：四川省XXXXXX公司
地址：成都市青羊區(qū)清江西路XXXXXXXXXX
法定代表人：駱XX
聯(lián)系電話：XXXXXXXXXXX
申請事項：
請求確認(rèn)申請人與被申請人之間存在事實勞動關(guān)系。
事實與理由：
2014年3月10日，申請人因受被申請人XXXX工程項目負(fù)責(zé)人XXX招聘，在被申請人承建的XXXX工程項目部工地從事防水工作，雙方未簽訂書面勞動合同，口頭約定工資為每月4500元。同年3月23日上午，申請人在XXXXXXXXXXXXXX作業(yè)時受傷，后被救護車送往成都XXXX醫(yī)院治療110天。在此期間，被申請人結(jié)算了申請人3月份的工資并支付了申請人住院醫(yī)療費用。
綜上所述，申請人依據(jù)《工傷保險條例》、《勞動和社會保障部下發(fā)的》及相關(guān)法律法規(guī)，為維護申請人的合法權(quán)益，特向勞動仲裁委員會提出申請，望依法支持申請人的請求為盼!
此致
XXXX勞動爭議仲裁委員會
申請人：
年月日
