甲方：乙方：委托代表人：身份證號碼：公司地址：家庭住址：
茲有用人單位（以下簡稱甲方）與其單位員工（性別：，身份證號碼：，以下簡稱乙方）從年月日發(fā)生勞動合同關系，在年月日，乙方在工作期間發(fā)生工傷事故，使其受到傷害，事故發(fā)生后甲方立即對乙方采取了積極的醫(yī)救措施，并已承擔了乙方醫(yī)療期間所發(fā)生的所有醫(yī)療、護理及其他相關費用。
基于乙方工傷醫(yī)療期屆滿后，乙方提出賠付要求。為此，甲方也尊重其意愿，同意賠付要求。本著公平合理、協(xié)商一致、互諒互利的原則，就乙方同甲方賠付一事，依據《工傷保險條例》依據參照中華人民共和國國務院令第586號文件《工傷保險條例》（2011年1月1日起施行），第五章：工傷保險待遇，第三十七條：職工因工致殘被鑒定為七級至十級傷殘的，享受以下待遇：
（一）從工傷保險基金按傷殘等級支付一次性傷殘補助金，標準為：十級傷殘為7個月的本人工資；一次性工傷醫(yī)療補助金和一次性傷殘就業(yè)補助金的具體標準參照省政府號令文件給予一次性工傷醫(yī)療補助金為區(qū)域平均工資個月，一次性傷殘就業(yè)補助金為區(qū)域平局工資個月，共計個月合肥區(qū)域平均工資，區(qū)域職工月度平均工資標準：元月（該標準數據由社保局提供）。共計須賠付其：本人工資7個月合肥平均工資9個月，共計須賠付：月個月元（一次性傷殘補助金）元月個月元（一次性工傷醫(yī)療補助金、一次性傷殘就業(yè)補助金）三項合計：元。經雙方協(xié)商，達成以下協(xié)議內容：
一、甲方于年月日一次性支付給乙方賠付內容如下：（一次性傷殘補助金、一次性工傷醫(yī)療補助金、一次性傷殘就業(yè)補助金總計三項費用共計人民幣元，大寫金額為：；
二、乙方領取上述各項費用后，雙方勞動關系立即終止；
三、乙方領取上述各項費用后，后續(xù)引起其他身體異常與甲方無關，乙方自愿放棄賠償差額權利；
四、乙方自愿放棄基于雙方勞動關系發(fā)生及解除所產生的各項權利；
五、乙方自愿放棄就雙方解除勞動關系后所享有仲裁、訴訟的權利；
六、本協(xié)議簽訂后，除本協(xié)議規(guī)定的賠償金額外，乙方不再向甲方主張其本次工傷依法可獲得的其他工傷待遇，亦不得主張其他與勞動關系相關的任何權利，雙方之間無其他糾葛；
七．本協(xié)議一式兩份，自雙方簽章之日起生效。
甲方（公章）：乙方簽字（簽字手?。?br>年月日年月日