再別康橋賞析（再別康橋的詩詞鑒賞）
2023-05-18
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更新時間：2023-05-05 17:08:51作者：佚名
徐州市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險辦法
第一章 總則
第一條 為保障城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療需求，推進全民醫(yī)保體系建設，建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險制度(以下簡稱“居民醫(yī)保”)，促進城鄉(xiāng)居民公平享有基本醫(yī)療保險權(quán)益，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》《中共中央 國務院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》(中發(fā)〔2020〕5號)、《省政府辦公廳關(guān)于實施基本醫(yī)療保險和生育保險市級統(tǒng)籌的意見》(蘇政辦發(fā)〔2019〕79號)等法律和政策規(guī)定，結(jié)合我市實際，制定本辦法。
第二條 居民醫(yī)保是由政府組織引導，城鄉(xiāng)居民個人繳費和財政補助相結(jié)合，繳費和待遇水平相對等的醫(yī)療保險制度。
第三條 居民醫(yī)保必須堅持基本醫(yī)療保險水平與我市經(jīng)濟發(fā)展水平及各方面承受能力相適應;堅持全覆蓋、?；?、多層次、可持續(xù);堅持保住院和門診大病;堅持個人(家庭)繳費和財政補助相結(jié)合;堅持以收定支，實現(xiàn)基金收支基本平衡、略有結(jié)余。
第四條 居民醫(yī)保實行市級統(tǒng)籌，全市統(tǒng)一基本政策、待遇標準、基金管理、經(jīng)辦管理、定點管理、信息系統(tǒng)。
第五條 居民醫(yī)保由基本醫(yī)療保險、大病保險兩個層次組成。
第六條 政府逐步建立與經(jīng)濟社會發(fā)展水平、各方承受能力相適應的穩(wěn)健籌資機制，在提高政府補助標準的同時，適當提高個人繳費比重，逐步提高人均籌資標準，適度提高保障水平。
第二章 參保范圍
第七條 參保范圍
(一)應參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(以下簡稱“職工醫(yī)?！?以外的、具有我市戶籍的所有城鄉(xiāng)居民。中小學生和幼兒園、托兒所學生在就讀地參保不受戶籍限制。
(二)居住在我市的《江蘇省居住證》持有人。
(三)我市各類全日制高等院校(含民辦高校、獨立學院、成人高校)、科研院所中接受普通高等學歷教育的全日制本?？粕⑷罩蒲芯可?全日制職業(yè)高中、中專、技校在籍學生(以下統(tǒng)稱“大學生”)。
已享受異地退休金或養(yǎng)老保險金待遇，退休后戶籍遷入我市的人員，不屬于本辦法規(guī)定的參保范圍。
第三章 參保登記和基金籌集
第八條 參保登記和繳費
(一)參保范圍內(nèi)的人員均應當按照屬地原則參加居民醫(yī)保。
全市分設市區(qū)、豐縣、沛縣、睢寧縣、邳州市、新沂市、銅山區(qū)、賈汪區(qū)等8個參保經(jīng)辦地區(qū)(以下簡稱“參保地”)。
(二)普通居民以家庭為單位，持戶口本和身份證到戶籍所在地社區(qū)勞動保障服務機構(gòu)(居委會)、村民委員會或參保地經(jīng)辦機構(gòu)委托的機構(gòu)辦理參保繳費手續(xù)?！督K省居住證》持有人到居住地社區(qū)勞動保障服務機構(gòu)、村民委員會辦理參保繳費手續(xù)。非本參保地戶籍的中小學生和幼兒園、托兒所學生，持戶口本和在校生證明到就讀學校所在地的社區(qū)勞動保障服務機構(gòu)、村民委員會辦理參保繳費手續(xù)。
(三)繳費人通過江蘇稅務提供的各種社會保險費繳費渠道按時足額繳納基本醫(yī)療保險費。
(四)城鄉(xiāng)居民參保費用按年度一次性繳納，每年9月1日至次年3月31日為集中繳費期。新參保人員，可選擇繳納當年或次年參保費用。已進入待遇享受期的參保人員停保、退保時，繳納的參保費用不予退回。
(五)大學生以學校為單位辦理參保登記造冊，統(tǒng)一到參保地醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理參保手續(xù)，每年11月30日前，由學校統(tǒng)一及時足額上繳醫(yī)療保險費。
第九條 籌資標準和資金來源
(一)每年具體籌資標準由市醫(yī)療保障局會同市財政局、市衛(wèi)生健康委員會另行確定。
(二)符合我市醫(yī)療救助政策文件規(guī)定的醫(yī)療救助對象，參加
居民醫(yī)保個人應負擔的費用，由醫(yī)療救助基金進行全額資助。
(三)喪失勞動能力的殘疾人員(持有殘聯(lián)核發(fā)的第二代殘疾人證，且殘疾等級為一級、二級的重度殘疾人)，個人應繳納的參保費用由政府給予全額補貼。
(四)70周歲及以上老年人個人應繳納的參保費用由政府給予全額補貼。
(五)徐州市農(nóng)村計劃生育家庭獎勵、扶助對象，個人應繳納的參保費用按照《徐州市農(nóng)村計劃生育家庭獎勵補償辦法》(徐州市人民政府令第127號)的規(guī)定籌集。
(六)已經(jīng)領(lǐng)取《獨生子女父母光榮證》，且未再生育的，該獨生子女未滿18周歲時的個人繳費部分由父母雙方單位各報銷50%;父母一方無單位的，由有工作單位的一方全額報銷。
(七)大學生個人繳費原則上由大學生本人和家庭負擔，有條件的高校可給予適當補助。對被認定為建檔立卡低收入人口等醫(yī)療救助對象的大學生，其個人參保費用，按高校隸屬關(guān)系，依據(jù)規(guī)定標準，由同級財政給予資助。高校以往用于辦理大學生參加商業(yè)醫(yī)療保險、意外保險的補助經(jīng)費，應優(yōu)先用于補助大學生參加居民醫(yī)保的個人繳費。大學生參保所需財政補助資金，按高校隸屬關(guān)系，由同級財政負責安排。
(八)各類人群的財政補助待遇就高不就低，不得重復享受。
第十條 鼓勵城鄉(xiāng)居民積極參保和連續(xù)繳費
(一)醫(yī)療保險實行預繳費制，先繳費后享受待遇。城鄉(xiāng)居民
應當按照規(guī)定，在繳費期內(nèi)及時足額連續(xù)繳費。
(二)未按時足額繳納參保費用的，停止享受醫(yī)保待遇。續(xù)保人員每年3月31日后繳費的，設定6個月的待遇享受等待期。符合參保范圍但未按時參保的人員參保繳費后設定6個月的待遇享受等待期。等待期滿后方可按照規(guī)定享受醫(yī)保待遇。
(三)新生兒出生后6個月內(nèi)辦理參保繳費手續(xù)的，從出生之日起享受醫(yī)保待遇;6-12個月內(nèi)辦理參保繳費手續(xù)的，自醫(yī)保信息系統(tǒng)獲取參保人員足額繳費信息的次日起開始享受醫(yī)保待遇，之前發(fā)生的費用不予結(jié)算;跨年度參保的，需按照出生日期繳納出生當年和次年的參保費。新生兒出生12個月以后辦理參保繳費手續(xù)的，設定6個月的待遇享受等待期。
(四)應屆畢業(yè)大學生、當年度退役士兵、刑滿釋放人員、在外地正常享受基本醫(yī)療保險待遇且戶籍遷入我市的人員、因失業(yè)等原因退出職工醫(yī)保(退出前需正常享受職工醫(yī)保待遇)的人員，在3個月內(nèi)參保繳費，自醫(yī)保信息系統(tǒng)獲取參保人員足額繳費信息的次日起即可享受醫(yī)保待遇。超過3個月參保的，設定6個月的待遇享受等待期。
(五)在外地正常享受基本醫(yī)療保險待遇的《江蘇省居住證》持有人轉(zhuǎn)至我市參保的，需辦理轉(zhuǎn)移接續(xù)手續(xù)，并在3個月內(nèi)參保繳費，自醫(yī)保信息系統(tǒng)獲取參保人員足額繳費信息的次日起即可享受醫(yī)保待遇。未在外地正常享受基本醫(yī)療保險待遇或未在轉(zhuǎn)移后3個月內(nèi)參加我市居民醫(yī)保并繳費的，設定6個月的待遇享受等待期。
(六)未參保的新增醫(yī)療救助對象、喪失勞動能力的殘疾人員、70周歲及以上老年人，補辦參保、資助繳費手續(xù)后，從獲取相應資格(身份)之日起，正常享受醫(yī)保待遇。
(七)參保人員轉(zhuǎn)為參加職工醫(yī)保的，按職工醫(yī)保的規(guī)定享受待遇。
第四章 醫(yī)保待遇
第十一條 參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的、符合醫(yī)療保險支付范圍規(guī)定的醫(yī)療費用，居民醫(yī)?；鸢匆?guī)定支付?；鸩挥柚Ц斗秶凑铡吨腥A人民共和國社會保險法》和其他相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定執(zhí)行。
第十二條 建立居民醫(yī)?；鸱旨壊顒e化支付機制，促進分級診療制度和家庭醫(yī)生簽約服務制度建設，引導合理就醫(yī)秩序的形成。
第十三條 居民醫(yī)保待遇由門診醫(yī)療待遇(含普通門診、高血壓糖尿病門診用藥保障機制、門診特定項目等)、住院醫(yī)療待遇、生育醫(yī)療待遇和大病保險待遇等組成。具體標準由市醫(yī)療保障局會同市財政局、市衛(wèi)生健康委員會另行制定。
第五章 就醫(yī)管理
第十四條 參保人員應當憑社會保障卡(電子社保卡)或者
醫(yī)保電子憑證就醫(yī)購藥。
第十五條 居民醫(yī)保執(zhí)行國家和江蘇省確定的醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目目錄(含特殊醫(yī)用材料)和醫(yī)療服務設施范圍目錄。參保人員使用目錄內(nèi)乙類藥品、診療項目、醫(yī)療服務設施發(fā)生的醫(yī)療費，由個人按規(guī)定先行自付部分費用后，再按規(guī)定的報銷比例享受待遇。
除急診搶救外，定點醫(yī)療機構(gòu)在使用醫(yī)保支付范圍外的價格較高的藥品、診療項目、特殊醫(yī)用材料、醫(yī)療服務設施和個人先行支付比例為30%(含30%)以上的藥品、診療項目時，應當履行告知義務;未告知的，發(fā)生的費用由定點醫(yī)療機構(gòu)承擔。具體事先告知的范圍和程序由《基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務協(xié)議》約定。
第十六條 參保人員門診和住院實行基層首診和雙向轉(zhuǎn)診制度。參保人員應當優(yōu)先選擇在一、二級醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)。
第十七條 外地長期居住人員和異地轉(zhuǎn)診人員需按照規(guī)定辦理備案手續(xù)，享受規(guī)定的醫(yī)療保險待遇。
第十八條 外傷、中毒患者需先行稽核，符合醫(yī)保支付規(guī)定的方可享受醫(yī)保待遇。
第十九條 除急診搶救外，參保人員在非定點醫(yī)藥機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費用，醫(yī)?；鸩挥柚Ц?。
第二十條 參保人員在不同地區(qū)或者不同醫(yī)療保險險種間重復參保的，待遇不得重復享受。
第二十一條 居民醫(yī)保的結(jié)算年度為每年的1月1日至12月31日。新入學的大學生繳納次年參保費用后即可享受入學后當年的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇。
第六章 基金管理和監(jiān)督
第二十二條 居民醫(yī)?；鹬饕糜趨⒈Ｈ藛T的門診和住院補助，以及為參保人員繳納城鄉(xiāng)居民大病保險和支付基金承擔的基本照護保險費用。
第二十三條 市財政局、市醫(yī)療保障局應當按照有關(guān)規(guī)定編制居民醫(yī)?；鹗罩ьA決算。
市醫(yī)療保障局根據(jù)省下達的醫(yī)療保險征繳任務，向各縣(市)、銅山區(qū)、賈汪區(qū)分解下達醫(yī)療保險征繳計劃。
第二十四條 市區(qū)財政補助資金管理
(一)各區(qū)人民政府是居民醫(yī)保財政補助資金繳費的主體，市財政按照規(guī)定標準給予補助。
(二)市財政按照預撥加結(jié)算的方式給予各區(qū)補助。市財政在6月底前將當年市補75%以上資金下達到各區(qū)財政，12月底前將全部市補資金下達各區(qū)財政。
(三)市區(qū)各級居民醫(yī)保當年財政補助資金，應在當年6月底前將75%以上資金撥付到居民醫(yī)保基金市財政專戶，12月底前足額撥付到居民醫(yī)?；鹗胸斦?。
(四)其他參保地財政補助資金管理辦法參照市區(qū)執(zhí)行。
第二十五條 參保人員在定點醫(yī)藥機構(gòu)門診、住院、家庭病床治療所發(fā)生的醫(yī)療費用，屬于醫(yī)保基金支付的部分，由定點醫(yī)藥機構(gòu)予以記賬，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)每月與定點醫(yī)藥機構(gòu)結(jié)算;個人自負費用，由定點醫(yī)藥機構(gòu)向參保人員按實收取。
第二十六條 全面推行總額預算下的多元復合式醫(yī)保支付方式，切實加強基金管理，控制醫(yī)療費用不合理增長，保障參保人員基本醫(yī)療，確?；疬\行安全。
門診統(tǒng)籌實行總額控制或按人頭付費，額度可按照基金承受能力、簽約服務人數(shù)、參保人數(shù)、前三年度門診統(tǒng)籌結(jié)算量等指標，由醫(yī)療保障部門確定。
大學生門診統(tǒng)籌實行按人頭付費，按人頭付費額度和管理辦法由市醫(yī)療保障局另行制定。大學生參加商業(yè)健康保險、意外保險的費用可從門診人頭付費總額中列支。
第二十七條 居民醫(yī)保定點醫(yī)藥機構(gòu)實行協(xié)議管理，通過簽訂醫(yī)保服務協(xié)議，明確雙方的權(quán)利和義務。
定點醫(yī)藥機構(gòu)應當嚴格執(zhí)行居民醫(yī)保各項政策規(guī)定和醫(yī)保服務協(xié)議，自覺接受醫(yī)保部門的監(jiān)管，努力為參保人員提供優(yōu)質(zhì)高效醫(yī)療服務。
第二十八條 居民醫(yī)保基金納入市財政專戶管理，單獨核算、?？顚Ｓ茫坏脭D占挪用。審計、財政等部門要加強對基金的監(jiān)督管理。市醫(yī)療保障局要定期向社會公布居民醫(yī)保基金收支結(jié)余情況，主動接受社會監(jiān)督。根據(jù)“以收定支、收支平衡、略有節(jié)余”的原則，按照“總量控制、月度結(jié)算、年終決算、質(zhì)量考核、超支分擔”的要求，由市醫(yī)療保障局會同市財政局、市衛(wèi)生健康委員會制定結(jié)算辦法。
第二十九條 參保人員、相關(guān)單位及其工作人員違反有關(guān)管理規(guī)定的，依據(jù)法律、法規(guī)、規(guī)章和《基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)(定點零售藥店)醫(yī)療服務協(xié)議》處理;構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責任。
第七章 責任分工
第三十條 各地政府和各相關(guān)單位責任
各級人民政府要落實主體責任，可采取政府購買服務、納入考核指標等方式，促進城鄉(xiāng)居民按時連續(xù)參保，確保完成參保和征繳任務。鎮(zhèn)級人民政府、街道辦事處具體承擔居民參保繳費的組織和宣傳工作。
各級醫(yī)療保障部門為居民醫(yī)保主管部門，負責規(guī)劃編制、政策制定、組織實施和監(jiān)督檢查;醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)負責做好基金籌集、結(jié)付、管理等具體業(yè)務經(jīng)辦工作。
各級財政部門要調(diào)整財政支出結(jié)構(gòu)，加大資金投入，加強基金監(jiān)督管理，確保財政補助資金及時到位。
各級衛(wèi)生健康部門要深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，加強各級各類
醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)服務能力建設，進一步提高醫(yī)療技術(shù)和水平，規(guī)范醫(yī)療服務行為，積極推行分級診療制度，為參保人員提供安全、有效、便捷的醫(yī)療服務。
各級稅務部門負責依法做好基本醫(yī)療保險費的征收工作。
各級教育部門負責組織學校做好政策宣傳、督促檢查等工作，做到在籍學生“應保盡?！薄?/p>
在徐高校應做好本校學生參保宣傳、組織繳費和學生醫(yī)療費用報銷申報工作。
各級公安部門要做好新生兒等無身份證號碼人員的落戶工作。
各級民政、疾控部門應及時與醫(yī)保部門共享死亡人員數(shù)據(jù)信息。
各級市場監(jiān)管、扶貧辦、工會、殘聯(lián)等部門要按照各自職能，配合做好居民醫(yī)保的有關(guān)工作。
第八章 附則
第三十一條 居民醫(yī)保籌資標準、財政補助標準和待遇水平等政策，由市醫(yī)療保障局會同市財政局、市衛(wèi)生健康委員會，根據(jù)上級要求、經(jīng)濟社會發(fā)展水平和基金運行情況，適時提出調(diào)整意見，報市政府批準后執(zhí)行。
第三十二條 居民醫(yī)保政策未盡事項，參照職工醫(yī)保的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
第三十三條 本辦法自2021年1月1日起施行。《徐州市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險辦法》(徐政規(guī)〔2017〕3號)、《市政府辦公室關(guān)于調(diào)整徐州市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險有關(guān)政策的通知》(徐政辦發(fā)〔2018〕179號)同時廢止。