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　　2023年“惠綿?！碑a(chǎn)品說明

　　1.適用人群：

　　第一類：綿陽市基本醫(yī)療保險（釋義1）已繳費且在保狀態(tài)的參保人（含職工、城鄉(xiāng)居民）；

　　第二類：綿陽市戶籍人員（釋義2）：截止2023年10月31日具有有效綿陽市戶籍且參加了全國范圍內(nèi)（不含港澳臺地區(qū)）基本醫(yī)療保險的人員；

　　第三類：綿陽市新市民（釋義3）：新市民主要是指因本人創(chuàng)業(yè)就業(yè)、子女上學(xué)、投靠子女等原因來到綿陽市常住，未獲得綿陽市戶籍的各類群體，包括但不限于進城務(wù)工人員、新就業(yè)大中專畢業(yè)生等，此類群體投?；菥d保需在參保期間內(nèi)（2023年8月22日-2023年10月31日）持有綿陽市域范圍內(nèi)有效居住證且參加了全國范圍內(nèi)（不含港澳臺地區(qū)）基本醫(yī)療保險。

　　2.理算順序：在基本醫(yī)療保險、公費醫(yī)療、城鄉(xiāng)居民大病保險、醫(yī)療救助、其他費用補償型醫(yī)療保險和其他途徑已經(jīng)補償或給付部分后，進入惠綿保理算。

　　3.本產(chǎn)品為指定生效日產(chǎn)品，生效日期為2023年11月21日，保險期間為2023年11月21日至2024年11月20日。

　　4.基本醫(yī)療保險使用：被保險人住院、門診特殊重癥治療時使用基本醫(yī)療保險進行報銷后符合本產(chǎn)品責(zé)任范圍內(nèi)的醫(yī)療費用均納入保障范圍；被保險人住院、門診特殊重癥治療時未使用基本醫(yī)療保險進行報銷的，本產(chǎn)品不承擔(dān)保險責(zé)任。

　　5.住院醫(yī)療費用中醫(yī)保政策范圍內(nèi)個人自付費用：保險期間內(nèi)，被保險人在中華人民共和國境內(nèi)（不含港澳臺地區(qū)）因意外傷害事故或因疾病必須在基本醫(yī)療保險定點醫(yī)院（釋義4）住院及門診特殊重癥疾?。ㄡ屃x5）治療的，對于其實際支出的按照當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)療保險或其他公費醫(yī)療主管部門規(guī)定可報銷的、必要的、合理的各項符合醫(yī)保政策范圍費用及 50%乙類先行自付（比例自付）費用（含門診特殊重癥疾病治療費用，不含單行支付藥品費用、參照單行支付管理的高值藥品費用）中，經(jīng)當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)療保險、公費醫(yī)療（釋義6）、城鄉(xiāng)居民大病保險、醫(yī)療救助（釋義7）、其他費用補償型醫(yī)療保險（釋義8）和其他途徑已經(jīng)補償或給付部分后剩余部分，保險人按照保險責(zé)任約定扣除年累計免賠額(連續(xù)參保1.4萬元,新參保1.5萬元)（釋義9）后按 70%給付保險金，其中13 類既往癥人群（釋義10） 按 50%給付保險金。

　　6.住院醫(yī)療費用中全自費費用和超限價費用：在保險期間內(nèi)，被保險人在中華人民共和國境內(nèi)（不含港澳臺地區(qū)）因意外傷害事故或因疾病必須在基本醫(yī)療保險定點醫(yī)院住院治療的，對于其實際支出的必要、合理的醫(yī)療費用，經(jīng)基本醫(yī)療保險、公費醫(yī)療、城鄉(xiāng)居民大病保險、醫(yī)療救助、其他費用補償型醫(yī)療保險和其他途徑已經(jīng)補償或給付后，屬于基本醫(yī)療保險或其他公費醫(yī)療主管部門規(guī)定的個人全自費費用及超限價自費醫(yī)療費用（含門診特殊重癥疾病治療費用，不含單行支付藥品費用、參照單行支付管理的高值藥品費用、非醫(yī)療費用），保險人按照保險責(zé)任約定扣除年累計免賠額(連續(xù)參保1.8萬元,新參保2萬元)后按 40%給付保險金，其中13類既往癥人群按30%給付保險金。

　　7.在保險期間屆滿時被保險人治療仍未結(jié)束的，保險人按以下方式處理：（1）保險人對保險期間屆滿后發(fā)生的特藥醫(yī)療費用不承擔(dān)保險責(zé)任；（2）若投保人次年未重新投?；菥d保，保險人對本產(chǎn)品保險期間屆滿后發(fā)生的住院醫(yī)療費用不承擔(dān)保險責(zé)任，按每日清單剔除本產(chǎn)品保險期間屆滿后發(fā)生的住院醫(yī)療費用；（3）若投保人次年重新申請投?；菥d保，保險人按被保險人當(dāng)次住院治療的出院時間界定保險責(zé)任和保險金給付標(biāo)準(zhǔn)。舉例：若被保險人在2022年（保險期間2022年11月21日-2023年11月20日）和2023年（保險期間2023年11月21日-2024年11月20日）連續(xù)投保，被保險人于2023年11月19日入院治療，2023年11月22日出院，則該次住院治療費用按2023年度產(chǎn)品方案給付保險金。（4）若投保人僅投保2023年度惠綿保未投保2022年度惠綿保，保險人對本產(chǎn)品保險期間前發(fā)生的住院醫(yī)療費用不承擔(dān)保險責(zé)任，若被保險人在本產(chǎn)品生效期前入院，生效后出院，保險人按每日清單剔除本合同保險期間前發(fā)生的住院醫(yī)療費用。

　　8.全自費特定高額藥品及材料：在保險期間內(nèi)，被保險人在基本醫(yī)療保險定點醫(yī)院確診罹患特定疾病需進行特定藥品治療，對于被保險人實際支出的、由基本醫(yī)療保險定點醫(yī)院?？漆t(yī)生開具處方且在基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)或指定藥店購買符合《2023年度惠綿保特定高額藥品及材料目錄》（附表1）中指定的23種特定高額藥品及材料（序號8-30）費用，保險人按70%比例給付特定藥品費用保險金，目錄中對應(yīng)病種既往癥人群按25%比例給付特定藥品費用保險金；《2023年度惠綿保特定高額藥品及材料目錄》中7種罕見?。ㄡ屃x11）對應(yīng)藥品（序號1-7）保險人按40%比例給付特定藥品費用保險金，目錄中對應(yīng)病種既往癥人群按25%比例給付特定藥品費用保險金；

　　9.全自費海外特定高額藥品：在保險期間內(nèi)，被保險人由海南博鰲樂城國際醫(yī)療旅游先行區(qū)指定醫(yī)院（附表4）的?？漆t(yī)生開具處方并在海南博鰲樂城國際醫(yī)療旅游先行區(qū)指定醫(yī)院購買符合《2023年度惠綿保海外特定高額藥品目錄》（附表2）中10種海外特定高額藥品,保險人按40%比例給付特定藥品費用保險金，目錄中對應(yīng)病種既往癥人群按25%比例給付特定藥品費用保險金。

　　10.保單生效前被保險人/投保人要求退保的可全額退費。

　　11.關(guān)于第一類適用人群（綿陽市基本醫(yī)療保險參保人）基本醫(yī)療保險參保地變更的約定：參保人保險期間內(nèi)，由于工作等原因，被保險人的基本醫(yī)療保險關(guān)系從綿陽市轉(zhuǎn)至其他城市的，被保險人在當(dāng)前參保年度中發(fā)生的在本產(chǎn)品約定范圍的合理醫(yī)療費用，經(jīng)轉(zhuǎn)入當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)療保險報銷后，可申請理賠，申請時須提供該被保險人購買本產(chǎn)品時是綿陽市基本醫(yī)療保險參保人的有效證明等相關(guān)材料。

　　12.本產(chǎn)品就診醫(yī)療機構(gòu)為全國范圍內(nèi)基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)（不含港澳臺地區(qū)）和指定3特藥購藥藥店、醫(yī)院。

　　13.本產(chǎn)品方案適用條款為國壽美好生活團體醫(yī)療保險（惠民版）條款（中國人壽〔2020〕醫(yī)療保險 240 號），若本產(chǎn)品方案、產(chǎn)品說明與國壽美好生活團體醫(yī)療保險（惠民版）條款不一致的，以本產(chǎn)品方案、產(chǎn)品說明為準(zhǔn)?！矩?zé)任免除條款】被保險人以基本醫(yī)療保險被保險人員身份投保，但被保險人未享受基本醫(yī)療報銷的，本產(chǎn)品不承擔(dān)相應(yīng)的保險責(zé)任。

　　【免責(zé)說明】

　　1.因下列情形之一，導(dǎo)致被保險人支出住院醫(yī)療費用、門診特殊重癥疾病費用的，本產(chǎn)品不承擔(dān)給付保險金的責(zé)任：

　?。?）保險單中特別約定本產(chǎn)品不承擔(dān)保險責(zé)任的事項；

　　（2）在本合同有效期外發(fā)生的醫(yī)療費用；

　?。?）投保人對被保險人的故意殺害、故意傷害；

　?。?）被保險人故意犯罪或抗拒依法采取的刑事強制措施；

　?。?）被保險人自殺或故意自傷，但被保險人自殺或故意自傷時為無民事行為能力人的除外；

　?。?）被保險人斗毆、醉酒，服用、吸食或注射毒品；

　?。?）被保險人未遵醫(yī)囑，私自服用、涂用或注射藥物（但按使用說明的規(guī)定使用非處方藥不在此限）；

　?。?）被保險人酒后駕駛、無合法有效駕駛證駕駛或駕駛無有效行駛證的機動車；

　?。?）被保險人參加潛水、跳傘或其他空中運動、登山、攀巖或攀爬建筑物、探險、武術(shù)比賽、摔跤比賽、特技表演、賽馬、賽車等高風(fēng)險運動；

　?。?0）除心臟瓣膜、人工晶體、人工關(guān)節(jié)之外的其他人工器官材料費、安裝和置換等費用、

　　各種康復(fù)治療器械、假體、義肢、自用的按摩保健和治療用品、所有非處方醫(yī)療器械；

　?。?1）耐用醫(yī)療設(shè)備（指康復(fù)設(shè)備、矯形支具以及其他耐用醫(yī)療設(shè)備）的購買或租賃費用；

　?。?2）未經(jīng)科學(xué)或者醫(yī)學(xué)認可的試驗性或者研究性治療及其產(chǎn)生的后果所產(chǎn)生的費用；

　　（13）被保險人感染艾滋病病毒或患艾滋?。?/p>

　?。?4）因醫(yī)療事故導(dǎo)致的醫(yī)療費用；

　　（15）戰(zhàn)爭、軍事沖突、暴亂或武裝叛亂；

　?。?6）核爆炸、核輻射或核污染；

　?。?7）被保險人在香港特別行政區(qū)、澳門特別行政區(qū)、臺灣地區(qū)或中國境外的診療。

　　2.因下列情形之一，導(dǎo)致被保險人支出《2023年度惠綿保特定高額藥品及材料目錄》、《2023年度惠綿保海外特定高額藥品目錄》中藥品費用的，本產(chǎn)品不承擔(dān)給付保險金的責(zé)任：

　?。?）被保險人購買《2023年度惠綿保特定高額藥品及材料目錄》藥品未經(jīng)專科醫(yī)生開具處方用藥、被保險人購買《2023年度惠綿保海外特定高額藥品目錄》未經(jīng)海南博鰲樂城國際醫(yī)療旅游先行區(qū)指定醫(yī)院的?？漆t(yī)生開具處方用藥；

　?。?）被保險人在非本產(chǎn)品合同認可的醫(yī)院、藥房購買藥品；

　?。?）使用未獲得中國國家藥品監(jiān)督管理局許可或批準(zhǔn)上市的藥品或藥物；

　?。?）相關(guān)醫(yī)學(xué)材料不能證明特定藥品對被保險人所罹患的疾病治療有效；

　?。?）未經(jīng)科學(xué)或者醫(yī)學(xué)認可的試驗性或者研究性治療及其產(chǎn)生的后果所產(chǎn)生的特定藥品費用；

　?。?）藥品處方的開具與國家藥品監(jiān)督管理總局批準(zhǔn)的該藥品說明書中所列明的適應(yīng)癥或用法用量不符；

　?。?）被保險人感染艾滋病病毒或患艾滋??；

　?。?）因醫(yī)療事故導(dǎo)致的特定藥品費用；

　?。?）被保險人在香港特別行政區(qū)、澳門特別行政區(qū)、臺灣地區(qū)或中國境外的診療。

　　【釋義】

　　釋義1：基本醫(yī)療保險：是指我國的基本醫(yī)療保障，包括職工基本醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險。

　　釋義2：綿陽市戶籍人員：指居民戶口簿登記所在地為綿陽市域范圍內(nèi)的人群。

　　釋義3：綿陽市新市民：綿陽市域范圍內(nèi)合法穩(wěn)定就業(yè)、合法穩(wěn)定長住、連續(xù)就讀并辦理有效綿陽市居住證的人群。

　　釋義4：基本醫(yī)療保險定點醫(yī)院：指經(jīng)中華人民共和國醫(yī)療保障管理部門公布所管轄區(qū)域內(nèi)的具有基本醫(yī)療保險或公費醫(yī)療資格的定點醫(yī)院（不含港澳臺地區(qū)）。

　　釋義5：住院及門診特殊重癥疾病：住院是指被保險人因意外傷害或疾病而入住醫(yī)院的正式病房進行治療的過程，并正式辦理入出院手續(xù)，包含日間住院（指完全出于接受醫(yī)學(xué)必需的治療目的被保險人以占用醫(yī)療機構(gòu)病床但不過夜的方式接受的醫(yī)療），但不包括下列情況：（1）被保險人在醫(yī)院的（門）急診觀察室、家庭病床（房）入住；（2）被保險人在特需病房、外賓病房或其它不屬于基本醫(yī)療保險范疇的高等級病房入?。唬?）被保險人住院期間一天內(nèi)未接受與入院診斷相關(guān)的檢查和治療，但遵醫(yī)囑到外院接受臨時治療的除外；（4）被保險人住院體檢。門診特殊重4癥疾病是指經(jīng)綿陽市基本醫(yī)療保險備案后符合綿陽市規(guī)定的17類門診特殊重癥疾病范疇，因備案疾病在門診或日間病房治療的過程。

　　釋義6:公費醫(yī)療：本產(chǎn)品所指公費醫(yī)療范疇以被保險人基本醫(yī)保參保地認定的公費醫(yī)療為準(zhǔn)。

　　釋義7：醫(yī)療救助：本產(chǎn)品所指醫(yī)療救助范疇以被保險人基本醫(yī)保參保地認定的醫(yī)療救助為準(zhǔn)。

　　釋義8：其他費用補償型醫(yī)療保險：是指政府主辦的職工大額醫(yī)療費用補助、公務(wù)員醫(yī)療補助和政府主辦的其他形式的補充醫(yī)療保險。

　　釋義9：年累計免賠額：指一個保單年度內(nèi)對應(yīng)的免賠額。在基本醫(yī)療保險報銷的部分，不計入免賠額；其他商業(yè)保險支付的符合本產(chǎn)品賠付條件的金額，可以計入免賠額，支持累計計算。

　　釋義10：13類既往癥包含：（1）各種惡性腫瘤（2）慢性腎功能衰竭透析治療（3）肝、腎、骨髓移植術(shù)后的抗排異治療（4）血友?。?）重型再生障礙性貧血（6）地中海貧血（7）惡性組織細胞?。?）白血病（9）肌萎縮性側(cè)索硬化癥（10）骨髓增生異常綜合癥（11）肝豆?fàn)詈俗冃裕?2）原發(fā)性生長素缺乏癥（13）普拉德-威利綜合癥。

　　既往癥人群判定：（1）首次投保前已經(jīng)患13類既往癥人群。舉例：2023年首次參?；菥d保，但在保單生效日前患13類既往癥之一，該病種屬于既往癥人群，按照既往癥人群比例報銷；如被保險人在參保前已患重型再生障礙性貧血，此病種為既往癥，該被保險人在參保后患白血病，白血病為新發(fā)病種；（2）連續(xù)兩年參保，以首年保單生效時間界定是否屬于既往癥人員。舉例：

　　2022年首年參?；菥d保，但在2022年保單生效后患13類既往癥，2022年屬于新發(fā)病人群，2023年也屬于新發(fā)病人群，以此類推；中途中斷續(xù)保，則重新計保單生效時間，以最后一次保單生效時間身體狀況確定是否為既往癥人群。

　　釋義11：7 種罕見?。褐父曛x病、龐貝病、黏多糖貯積癥ⅣA型、法布雷病、黏多糖貯積癥II 型、A型血友病、苯丙酮尿癥7種罕見病。