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申訴人：姓名、性別、出生年月、民族、文化程度、工作單位、職業(yè)、住址。(申訴人如為單位，應寫明單位名稱、法定代表人姓名及職務、單位地址)

被申訴人：姓名、性別、出生年月、民族、文化程度、工作單位、職業(yè)、住址。(被申訴人如為單位，應寫明單位名稱、法定代表人姓名及職務、單位地址)

申訴人因XXXX(寫明案由，即糾紛的性質(zhì))一案不服XXXX人民法院(寫明原終審法院名稱)XXXXX第XXX號XX判決，現(xiàn)提出申訴，申訴請求及理由如下：

請求事項：(寫明提出申訴所要達到的目的)

事實和理由：(寫明申訴的事實依據(jù)和法律依據(jù)，應針對原終審判決認定事實、適用法律或?qū)徟谐绦蛏洗嬖诘膯栴}和錯誤陳述理由)

此致

XXXX人民法院

申訴人：(簽名或蓋章)

XXXX年XX月XX日

附：本申訴狀副本X份(按被申訴人人數(shù)確定份數(shù))