唐山藥品單獨支付政策保障了哪些藥品？
2024-03-09
更新時間：2024-03-09 00:25:03作者：佚名
一、支付范圍
(一)單獨支付藥品范圍。適合門診使用的談判藥品(含競價藥品、轉為常規(guī)藥品的談判藥品)納入單獨支付藥品范圍，具體品種由省醫(yī)保局確定(見附件1)，并實行動態(tài)管理。
(二)人員范圍。參加我市城鎮(zhèn)職工或城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險，在正常享受醫(yī)保待遇的非住院期間，經我市單獨支付認定定點醫(yī)療機構責任醫(yī)師認定符合條件的患者。
二、支付標準
(一)參保患者在門診使用單獨支付藥品發(fā)生的費用，按醫(yī)保藥品目錄規(guī)定先行自付后，由基本醫(yī)療保險基金按政策比例支付，不設起付線,城鎮(zhèn)職工支付比例為60%，城鄉(xiāng)居民支付比例為50%。
(二)單獨支付藥品醫(yī)保目錄有限定用量的，該藥品使用量不高于限定用量;醫(yī)保目錄無限定用量的，該藥品使用量不高于說明書最大使用量。單獨支付藥品根據醫(yī)保藥品目錄規(guī)定的藥品分類實行限額支付(根據我市待遇政策適時調整)：
1.國家談判藥品西藥類(含競價藥品)：
(1)我市門診特殊疾病非限額病種對應藥品不實行限額支付;
(2)我市門診慢性病累計限額病種、單獨限額病種對應藥品年度最高支付限額城鎮(zhèn)職工為2000元/人，城鄉(xiāng)居民為1000元/人;
(3)我市門診慢性、特殊疾病政策未涵蓋的病種對應藥品年度最高支付限額城鎮(zhèn)職工為20000元/人，城鄉(xiāng)居民為10000元/人(其中罕見病用藥年度最高支付限額城鎮(zhèn)職工為30000元/人，城鄉(xiāng)居民為15000元/人);
2.國家談判藥品中成藥類年度最高支付限額城鎮(zhèn)職工為500元/人，城鄉(xiāng)居民為300元/人。
(三)參?；颊呤褂脝为氈Ц端幤氛?，不占用基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌額度。我市職工、居民門診慢特病患者使用單獨支付政策藥品應先用完該藥品對應的門診慢特病額度。單獨支付藥品基金支付額度計入本人基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金年度最高支付限額。
(四)參?；颊咴陂T診發(fā)生的單獨支付藥品費用，只享受基本醫(yī)療保險報銷待遇，根據基金運行情況適時納入大病保險、補充醫(yī)療保險、公務員補助、醫(yī)療救助等支付范圍。參?；颊咴谧≡菏褂脝为氈Ц端幤钒l(fā)生的費用，按我市住院政策執(zhí)行。
(五)符合使用相關藥品條件,但不執(zhí)行單獨支付政策時可不實行“三定一備案”管理。
三、就醫(yī)管理
建立單獨支付藥品“三定一備案”管理機制，即:定醫(yī)療機構、定責任醫(yī)師、定零售藥店，實名制備案。
(一)定醫(yī)療機構。華北理工大學附屬醫(yī)院、唐山市工人醫(yī)院、唐山市人民醫(yī)院、開灤總醫(yī)院四家“雙通道”管理定點醫(yī)療機構負責市本級參保人員藥品單獨支付認定工作;各縣(市、區(qū))醫(yī)保部門按照服務半徑適宜，交通便利，布局合理，方便群眾就醫(yī)的要求，遵循臨床科室設置齊全、醫(yī)療綜合實力和技術水平較高、醫(yī)保管理服務規(guī)范、具備直接結算資格的原則，在本轄區(qū)內至少選擇1家“雙通道”管理定點醫(yī)療機構，負責本轄區(qū)內參保人員藥品單獨支付認定工作。
參保人員可自愿從我市單獨支付認定醫(yī)療機構中選擇一家進行單獨支付藥品用藥備案。單獨支付認定醫(yī)療機構應做好用藥管理工作，對同一病種原則上選擇使用其對應的一種單獨支付藥品(包括開具外購藥品處方)，有國家頒布或推薦的臨床診療指南、臨床路徑及藥品說明書等明確依據的除外。
(二)定責任醫(yī)師。我市單獨支付認定醫(yī)療機構指定的醫(yī)保醫(yī)師，經所在醫(yī)療機構推薦，填寫《唐山市談判藥品單獨支付責任醫(yī)師備案表》(見附件2)，報屬地縣(市、區(qū))醫(yī)保部門、市醫(yī)療保險服務中心備案后，確定為藥品單獨支付責任醫(yī)師。責任醫(yī)師應當從事臨床一線工作，具有醫(yī)保醫(yī)師處方權及較強的理論和業(yè)務水平，熟悉醫(yī)保相關政策。初審醫(yī)師應具備中級專業(yè)技術職稱，復審醫(yī)師應具備副高級及以上專業(yè)技術職稱。
(三)定供藥機構。單獨支付藥品由我市“雙通道”管理醫(yī)療機構和“雙通道”定點零售藥店負責供應保障。
(四)實名制備案。參保人員可注冊登錄河北智慧醫(yī)保小程序，填寫相關信息并上傳佐證資料(門診病歷應當為所選定認定醫(yī)療機構出具的病歷)進行申報，提交后攜帶紙質資料到所選定的醫(yī)療機構相關科室進行現場核驗(特殊人員除外)。責任醫(yī)師認真核對患者身份等信息，嚴格根據患者病情、用藥情況進行認定，并如實填寫認定信息。經初審、復審通過后參保人員即可享受待遇，有效期為自認定之日起一年內，參保人員在有效期內發(fā)生的購藥費用可按照單獨支付政策享受待遇。認定有效期滿后需重新認定，參?；颊咧委熂坝盟幏桨赴l(fā)生改變的，應重新備案。
四、購藥流程
已經實名制備案的參保人員購買單獨支付藥品，由“雙通道”管理醫(yī)療機構的“雙通道”責任醫(yī)師開具處方，從“雙通道”管理醫(yī)療機構購藥并享受待遇。定點醫(yī)療機構臨床科室無符合條件的“雙通道”責任醫(yī)師的，出具情況說明，報屬地縣(市、區(qū))醫(yī)保部門、市醫(yī)保服務中心核實同意后，可將責任醫(yī)師條件放寬至副主任醫(yī)師以下。
對于“雙通道”管理醫(yī)療機構未配備的藥品，可由“雙通道”管理醫(yī)療機構的“雙通道”責任醫(yī)師開具醫(yī)保電子處方(或符合標準的紙質處方)，流轉至“雙通道”定點零售藥店，參保人員攜帶醫(yī)保電子憑證(或社會保障卡)到“雙通道”定點零售藥店購藥，按照“雙通道”管理政策和購藥流程購藥并享受待遇。我市參?；颊咴诋惖匕l(fā)生符合單獨支付政策規(guī)定的藥品費用，可以按照我市相關規(guī)定手工報銷。
五、工作要求
(一)提高思想認識，完善管理制度。開展談判藥品單獨支付保障工作是方便參保群眾、減輕患者經濟負擔、高效利用醫(yī)療資源的一項重要惠民舉措。各縣(市、區(qū))醫(yī)保部門、市醫(yī)療保險服務中心要高度重視，及時將本通知內容傳達到本管理區(qū)內相關定點醫(yī)藥機構，統(tǒng)籌組織實施和建立完善談判藥品單獨支付相關管理及費用結算流程，有序推進此項工作。
(二)加強協(xié)同聯(lián)動，強化責任意識。單獨支付認定醫(yī)療機構及責任醫(yī)師要嚴格按照政策和流程規(guī)定開展“談判藥品單獨支付”管理工作，按照臨床診療規(guī)范嚴把入口關;“雙通道”定點零售藥店要按照供應能力和協(xié)議要求規(guī)范配備藥品，與醫(yī)療機構形成“雙通道”互補的供應保障機制。各縣(市、區(qū))醫(yī)保部門、市醫(yī)保服務中心要明確責任處(科)室，建立談判藥品單獨支付政策相關的申請、受理、支付、監(jiān)管等經辦規(guī)程、工作流程、管理制度等，及時簽訂補充協(xié)議并開展業(yè)務培訓，確保政策執(zhí)行統(tǒng)一、完整、準確。各級醫(yī)療保障經辦機構和定點醫(yī)療機構要積極妥善處理患者的投訴和訴求，切實提升患者的實際就醫(yī)感受。
(三)加強日常監(jiān)管，維護基金安全。各縣(市、區(qū))醫(yī)保部門、市醫(yī)保服務中心要站在維護基金安全的角度，加強對談判藥品單獨支付政策落地情況的監(jiān)督管理，將單獨支付政策納入智能審核范圍，強化待遇享受人次、醫(yī)?；鹬С龅冗\行情況的監(jiān)測分析，持續(xù)跟蹤問效。同時，適度開展政策宣傳，妥善處理政策執(zhí)行過程中出現的情況。如遇重大問題，及時向市級醫(yī)療保障部門報告。
本通知自2024年3月1日起執(zhí)行，解釋權歸屬唐山市醫(yī)療保障局。