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　　下載入口：工傷認(rèn)定申報(bào)材料模版（2024年版）

　　填表說(shuō)明

　　1.用鋼筆或簽字筆填寫，字體工整清楚。

　　2.申請(qǐng)人為用人單位或工會(huì)組織的，在首頁(yè)申請(qǐng)人處加蓋單位公章。

　　3.受傷害部位一欄填寫受傷害的具體部位。

　　4.診斷時(shí)間一欄，職業(yè)病者按職業(yè)病確診時(shí)間填寫;受傷或死亡的按初診時(shí)間填寫。

　　5.受傷害經(jīng)過(guò)簡(jiǎn)述，應(yīng)寫明事故發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)、當(dāng)時(shí)所從事的工作、受傷害的原因以及傷害部位和程度，職業(yè)病患者應(yīng)寫明在何單位從事何種有害作業(yè)、起止時(shí)間、確診結(jié)果。

　　6.申請(qǐng)人提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)提交受傷害職工的居民身份證；醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的職工受傷害的診斷證明書，或者依法承擔(dān)職業(yè)病診斷的醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的職業(yè)病診斷證明書(或者職業(yè)病診斷鑒定書)；職工受傷害或者診斷患職業(yè)病時(shí)與用人單位之間的勞動(dòng)（聘用）合同或者其他存在勞動(dòng)（人事）關(guān)系的證明。

　　有下列情形之一的，還應(yīng)當(dāng)分別提交相應(yīng)證據(jù):

　　(一)職工死亡的，提交死亡證明;

　　(二)在工作時(shí)間和工作場(chǎng)所內(nèi)，因履行工作職責(zé)受到暴力等意外傷害的，提交公安部門的證明或者其他相關(guān)證明;

　　(三)因工外出期間，由于工作原因受到傷害或者發(fā)生事故下落不明的，提交公安部門的證明或者相關(guān)部門的證明;

　　(四)上下班途中，受到非本人主要責(zé)任的交通事故或者城市軌道交通、客運(yùn)輪渡、火車事故傷害的，提交公安機(jī)關(guān)交通管理部門或者其他相關(guān)部門的證明；

　　(五)在工作時(shí)間和工作崗位，突發(fā)疾病死亡或者在48小時(shí)之內(nèi)經(jīng)搶救無(wú)效死亡的，提交醫(yī)療機(jī)構(gòu)的搶救證明;

　　(六)在搶險(xiǎn)救災(zāi)等維護(hù)國(guó)家利益、公共利益活動(dòng)中受到傷害的，提交民政部門或者其他相關(guān)部門的證明;

　　(七)屬于因戰(zhàn)、因公負(fù)傷致殘的轉(zhuǎn)業(yè)、復(fù)員軍人，舊傷復(fù)發(fā)的，提交《革命傷殘軍人證》及勞動(dòng)能力鑒定機(jī)構(gòu)對(duì)舊傷復(fù)發(fā)的確認(rèn)。

　　7.受傷害職工或親屬意見(jiàn)欄，應(yīng)寫明受傷害職工或者其近親屬、工會(huì)組織提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)并簽字。

　　8.用人單位意見(jiàn)欄，應(yīng)簽署是否同意申請(qǐng)工傷，所填情況是否屬實(shí)，經(jīng)辦人簽字并加蓋單位公章。