大慶參保人員什么時(shí)候可持醫(yī)保電子憑證進(jìn)行就醫(yī)結(jié)算？
2023-11-03
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更新時(shí)間：2023-11-03 15:50:47作者：佚名
參保時(shí)間：2023年11月2日至2023年12月20日
保險(xiǎn)時(shí)間：汕頭惠民保保障時(shí)間自2024年1月1日0時(shí)起至2024年12月31日24時(shí)止
參保費(fèi)用：每人每年96元
參保人員：下列人員可以按照自愿原則，按規(guī)定參加汕頭惠民保商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，不限年齡，不限戶籍，不限既往病史：
（一）汕頭市基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員；
（二）在異地參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的汕頭戶籍居民、持有效汕頭簽發(fā)居住證的新市民。
升級點(diǎn)：
1、降起付：兩項(xiàng)保險(xiǎn)責(zé)任起付線均調(diào)降至1.5萬元。
2、擴(kuò)范圍：責(zé)任二國談藥品種類實(shí)現(xiàn)協(xié)議期內(nèi)全覆蓋，取消病種限制！
3、增服務(wù)：汕頭惠民保有效期內(nèi)參保人可享有洗牙、癌癥早篩等多項(xiàng)增值服務(wù)！
參保方式：
（一）屬于汕頭惠民保適用人群的人員，可為本人及同為汕頭惠民保適用人群的親屬辦理投保繳費(fèi)。
（二）辦理方式
1.通過“汕頭惠民?！蔽⑿殴娞?，點(diǎn)擊“參保入口”辦理。
2.通過掃描參保二維碼鏈接進(jìn)行辦理。
3.承保公司指定服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)現(xiàn)場辦理。
（三）繳費(fèi)方式
1.本市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員可使用本市醫(yī)保個(gè)人賬戶資金為本人及其直系親屬繳納保費(fèi)。
2.通過微信、銀聯(lián)等線上支付方式繳納保費(fèi)。
投保指引：
1.微信搜索“汕頭惠民?！惫娞?/p>
2.進(jìn)入“汕頭惠民?！敝黜?；點(diǎn)擊“參保入口”-“個(gè)人參?！?/p>
3.點(diǎn)擊“立即參?！保喿x參保須知等文件，點(diǎn)擊“已閱讀并同意”
4.錄入本人信息和被保險(xiǎn)人信息
5.閱讀《授權(quán)須知》等文件，點(diǎn)擊“我已知曉并同意”
6.點(diǎn)擊“立即參?！奔纯赏瓿赏侗?/p>
保險(xiǎn)種類：
一、住院合規(guī)基本醫(yī)療費(fèi)用（醫(yī)保目錄內(nèi)費(fèi)用）
即經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)和醫(yī)療救助等醫(yī)保報(bào)銷后的個(gè)人自付部分（不包括全自費(fèi)、先行自付、超限價(jià)自費(fèi)）
1．保單年度內(nèi)賠付起付標(biāo)準(zhǔn)（即免賠額）為1.5萬元；
2．賠付比例：
本地就醫(yī)：在本市醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、常駐異地人員在常駐地醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院合規(guī)基本醫(yī)療費(fèi)用，給付比例為60%，高額費(fèi)用（指賠付范圍內(nèi)超過40萬元的費(fèi)用段，下同）給付比例為70%；
異地就醫(yī)：在異地醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院合規(guī)基本醫(yī)療費(fèi)用，給付比例為50%，高額費(fèi)用給付比例為60%；
參保人屬于特困供養(yǎng)人員、孤兒、事實(shí)無人撫養(yǎng)兒童、最低生活保障對象、納入監(jiān)測的易返貧致貧人口、低保邊緣困難家庭的實(shí)行優(yōu)惠傾斜，各項(xiàng)待遇分別提高10個(gè)百分點(diǎn)的賠付比例；
3．非醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的費(fèi)用不予賠付，也不計(jì)入累計(jì)費(fèi)用；
4．自保單生效之日起一年內(nèi)最高賠付限額200萬元。
二、國談藥自費(fèi)部分
因住院治療和門診特定病種使用國家談判醫(yī)保藥品目錄的自費(fèi)及先行自付的費(fèi)用。（注：未按照醫(yī)保就醫(yī)規(guī)定的院外購藥費(fèi)用以及院內(nèi)用藥未通過醫(yī)保系統(tǒng)結(jié)算的費(fèi)用不納入報(bào)銷范圍）
1．保單年度內(nèi)賠付起付標(biāo)準(zhǔn)（即免賠額）為1.5萬元；
2．賠付比例：
本地就醫(yī)：在本市醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、常駐異地人員在常駐地醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的費(fèi)用，賠付比例為60%，高額費(fèi)用賠付比例為70%；
異地就醫(yī)：在異地醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的費(fèi)用，賠付比例為50%，高額費(fèi)用賠付比例為60%；
參保人屬于特困供養(yǎng)人員、孤兒、事實(shí)無人撫養(yǎng)兒童、最低生活保障對象、納入監(jiān)測的易返貧致貧人口、低保邊緣困難家庭的實(shí)行優(yōu)惠傾斜，各項(xiàng)待遇分別提高10個(gè)百分點(diǎn)的賠付比例；
3．非醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的費(fèi)用不予賠付，也不計(jì)入累計(jì)費(fèi)用；
4．自保單生效之日起一年內(nèi)最高賠付限額100萬元。
三、醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)金計(jì)算方法
1．本地就醫(yī)按以下規(guī)定給付：
免賠額1.5萬元，≤40萬元部分，給付比例60%；＞40萬元部分，給付比例70%。
2．異地就醫(yī)按以下規(guī)定給付：
免賠額1.5萬元，≤40萬元部分，給付比例50%；＞40萬元部分，給付比例60%。
3.參保人屬于特困供養(yǎng)人員、孤兒、事實(shí)無人撫養(yǎng)兒童、最低生活保障對象、納入監(jiān)測的易返貧致貧人口、低保邊緣困難家庭的實(shí)行優(yōu)惠傾斜，各項(xiàng)待遇分別提高10個(gè)百分點(diǎn)的賠付比例；
特別情況：
（一）待遇核算
汕頭惠民保的待遇核算在享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇后進(jìn)行。
1.住院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用在汕頭惠民保有效期內(nèi)按被保險(xiǎn)人出院日期結(jié)算汕頭惠民保待遇，涉及跨年度醫(yī)療費(fèi)用按投保年度分段計(jì)算累計(jì)起付線和年度最高賠付限額。
2.在異地參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的汕頭戶籍居民、持有效汕頭簽發(fā)居住證的新市民在《廣東省居住證》有效期內(nèi)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，在享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇后進(jìn)行汕頭惠民保待遇核算。
（二）異地就醫(yī)
符合汕頭市基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)相關(guān)政策規(guī)定的被保險(xiǎn)人，在異地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療發(fā)生的個(gè)人自付部分（不包括全自費(fèi)、先行自付、超限價(jià)自費(fèi)），按規(guī)定納入汕頭惠民保報(bào)銷范圍。
（三）不予報(bào)銷情形
1.被保險(xiǎn)人在保險(xiǎn)期間停止參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，在停止享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，不納入汕頭惠民保報(bào)銷范圍。
2.被保險(xiǎn)人不按國家或省、市基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用（含未經(jīng)確認(rèn)的長期異地就醫(yī)、異地轉(zhuǎn)診、臨時(shí)異地就醫(yī)發(fā)生住院、住院和門診特定病種使用國家談判醫(yī)保藥品目錄的醫(yī)療費(fèi)用等），汕頭惠民保不予支付。
3.當(dāng)次住院社會醫(yī)療保險(xiǎn)整體不予報(bào)銷的情形，如各種美容整形類項(xiàng)目（如美容、整形、非功能性矯形、減肥，治療雀斑、脫痣、護(hù)膚、鑲牙、潔牙，配鏡、裝配假眼、假肢、助聽器等發(fā)生的費(fèi)用，汕頭惠民保不予支付。
4.非疾病治療項(xiàng)目類，如各種以健康體檢、婚前檢查、旅游體檢、職業(yè)體檢、出境體檢等為目的的住院，汕頭惠民保不予支付。
5.各種不育（孕）癥、性功能障礙的診療項(xiàng)目（如：男性不育、女性不孕檢查、治療費(fèi)，鑒定性病檢查、治療費(fèi)，違反計(jì)劃生育的一切醫(yī)療費(fèi)用），各種教學(xué)性、科研性和臨床驗(yàn)證性的診療項(xiàng)目費(fèi)用，汕頭惠民保不予支付。
6.被保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用，屬于工傷保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)支付的費(fèi)用及支付后的個(gè)人負(fù)擔(dān)費(fèi)用，在境外（含港、澳、臺）就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，以及法律法規(guī)規(guī)定的其他不予支付的費(fèi)用，汕頭惠民保不予支付。
結(jié)算方式
（一）“一站式”結(jié)算
汕頭市基本醫(yī)保參保人在本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院或因住院治療和門診特定病種使用國家談判醫(yī)保藥品目錄的自費(fèi)及先行自付的費(fèi)用，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過國家醫(yī)療保障信息平臺結(jié)算后，符合理賠條件的醫(yī)療費(fèi)用同步進(jìn)行汕頭惠民保待遇“一站式”結(jié)算，報(bào)銷金額在醫(yī)院住院結(jié)算單中“補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出”顯示，無需另行申請理賠。
被保險(xiǎn)人在本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)存在跨年度情況，需通過“汕頭惠民?！蔽⑿殴娞柼峤焕碣r申請。
（二）零星報(bào)銷
對于被保險(xiǎn)人發(fā)生的不滿足“一站式”結(jié)算情形且符合理賠條件的醫(yī)療費(fèi)用，實(shí)行零星報(bào)銷理賠。
1.市外就醫(yī)已進(jìn)行醫(yī)保結(jié)算的醫(yī)療費(fèi)用
被保險(xiǎn)人市外就醫(yī)出院時(shí)已進(jìn)行醫(yī)保結(jié)算的，需通過“汕頭惠民?！蔽⑿殴娞柼峤焕碣r申請。
2.本市就醫(yī)或市外就醫(yī)未進(jìn)行醫(yī)保結(jié)算的醫(yī)療費(fèi)用
在符合汕頭市基本醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)政策規(guī)定的前提下，如被保險(xiǎn)人因特殊原因在本市或市外就醫(yī)未進(jìn)行醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的，需到汕頭市各醫(yī)保經(jīng)辦網(wǎng)點(diǎn)提交醫(yī)保零星報(bào)銷，在享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇后，通過“汕頭惠民?！蔽⑿殴娞柧€上申請理賠，提交醫(yī)院費(fèi)用結(jié)算單據(jù)或發(fā)票、醫(yī)保結(jié)算單、醫(yī)療費(fèi)用開支明細(xì)匯總清單、診斷證明、出院小結(jié)或住院病案首頁復(fù)印件（加蓋醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷檔案管理專用章或醫(yī)療機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)專用章）、銀行賬戶等資料。
3.在異地參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的汕頭戶籍居民發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用
在異地參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的汕頭戶籍居民就醫(yī)后按零星報(bào)銷方式結(jié)算，通過“汕頭惠民?！蔽⑿殴娞柧€上申請理賠，按第2小點(diǎn)資料要求上傳相關(guān)資料，同時(shí)提供汕頭戶籍證明及異地醫(yī)保結(jié)算憑證（加蓋醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)印章）。
4.新市民發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用
新市民就醫(yī)后按零星報(bào)銷方式結(jié)算，通過“汕頭惠民?！蔽⑿殴娞柧€上申請理賠，按第2小點(diǎn)資料要求上傳相關(guān)資料，同時(shí)提供有效汕頭簽發(fā)居住證及異地醫(yī)保結(jié)算憑證（加蓋醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)印章）。
投保注意事項(xiàng)：
（一）每位被保險(xiǎn)人僅限壹份。對于不屬于適用人群的人員，承保公司不承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任。
（二）汕頭市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人須在汕頭市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇有效的基礎(chǔ)上參保汕頭惠民保；汕頭市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人須在汕頭市2024年度城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇有效的基礎(chǔ)上參保汕頭惠民保；在異地參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的汕頭戶籍居民、持有效汕頭簽發(fā)居住證的新市民，須在其他統(tǒng)籌地區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇有效的基礎(chǔ)上參保汕頭惠民保。
（三）在汕頭惠民保保障生效前因死亡等原因無法享受待遇的，在保障生效后可按規(guī)定提供相關(guān)證明材料申請退費(fèi)，所支付保費(fèi)不計(jì)利息全額退回。
更多資訊請關(guān)注“汕頭惠民?！蔽⑿殴娞?，或承保公司官網(wǎng)及官方微信公眾號。
服務(wù)支持：
（一）服務(wù)熱線
汕頭惠民保服務(wù)專線：400-9309304
中國人壽保險(xiǎn)股份有限公司汕頭分公司：95519
中國人民財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司汕頭市分公司：95518
中國太平洋財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司汕頭中心支公司：95500
中華聯(lián)合財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司汕頭中心支公司：95585
（二）服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)