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　　莆田市2023年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保住院報銷待遇

　　全市實(shí)行統(tǒng)一的住院報銷政策，落實(shí)差異化報銷機(jī)制，拉開不同級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付線和報銷比例差距，引導(dǎo)參保居民合理就醫(yī)，進(jìn)一步促進(jìn)分級診療機(jī)制形成。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員年度住院基本醫(yī)療保險報銷封頂線為12萬元/人/年。

　　(一)普通住院報銷

　　城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員普通住院政策范圍內(nèi)費(fèi)用報銷標(biāo)準(zhǔn)：

　　(二)按病種和DRG收付費(fèi)報銷

　　城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員在市內(nèi)按病種收付費(fèi)的病種費(fèi)用及可另行收費(fèi)醫(yī)用耗材個人和統(tǒng)籌基金分擔(dān)比例如下：

　　城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員在省內(nèi)其他統(tǒng)籌區(qū)按病種收付費(fèi)和按疾病診斷相關(guān)分組收付費(fèi)(DRG)治療的病種費(fèi)用及可另行收費(fèi)醫(yī)用耗材統(tǒng)籌基金支付比例為40%。

　　(三)大病保險報銷

　　城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員當(dāng)年度內(nèi)發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的費(fèi)用，扣除基本醫(yī)療保險普通住院報銷后超過大病保險起付線的政策范圍內(nèi)費(fèi)用納入大病保險報銷范圍。具體報銷標(biāo)準(zhǔn)如下：

　　(四)意外傷害醫(yī)療費(fèi)用報銷

　　意外傷害參保人員在市內(nèi)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，患者（參保人員）或其委托人需于入院后48小時內(nèi)（節(jié)假日順延）向駐該醫(yī)院醫(yī)保服務(wù)站窗口進(jìn)行備案并填寫《莆田市基本醫(yī)療保險意外傷害認(rèn)定表》，在無服務(wù)站的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的向市醫(yī)保中心備案。意外傷害參保人員在市外醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，患者或其委托人需于入院后在莆田市醫(yī)保專題網(wǎng)網(wǎng)站下載并填寫《意外傷害認(rèn)定表》。出院后，參保人員攜帶《意外傷害認(rèn)定表》和相關(guān)就診材料到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理報銷手續(xù)，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按現(xiàn)行的基本醫(yī)療保險目錄和報銷比例予以審核報銷。

　　患者及醫(yī)院方應(yīng)分別在門（急）診病歷、住院病歷和《意外傷害認(rèn)定表》中如實(shí)詳細(xì)填寫致傷原因、受傷時間、地點(diǎn)、部位和救治經(jīng)過等情況說明。申報醫(yī)保報銷時不得作出前后不一的情況說明，未按規(guī)定填寫《意外傷害認(rèn)定表》、虛假申報或者審核未通過的，其發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用醫(yī)保基金不予支付。

　　參保人員發(fā)生意外傷害，自事故發(fā)生之日起2年內(nèi)未提出醫(yī)保待遇支付申請的，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不予受理。

　　備注：因工傷認(rèn)定、交通事故、其他意外事故或涉及其他法律糾紛需相關(guān)行政部門或司法機(jī)關(guān)介入導(dǎo)致超過2年期限的，以相關(guān)行政部門或司法機(jī)關(guān)做出最終認(rèn)定結(jié)論的時間起算，在結(jié)論認(rèn)定后三個月內(nèi)未提出醫(yī)保待遇支付申請的，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不予受理。