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　　【職工醫(yī)保】

　　目前，南京市職工醫(yī)保參保人員一個(gè)自然年度內(nèi)統(tǒng)籌基金最高支付限額為60萬(wàn)元；大病醫(yī)療救助基金和大病保險(xiǎn)不設(shè)最高支付限額。

　　門診統(tǒng)籌

　　在一個(gè)自然年度內(nèi)，參保人員在定點(diǎn)機(jī)構(gòu)門診統(tǒng)籌發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，由統(tǒng)籌基金和個(gè)人共同負(fù)擔(dān)。其中，需個(gè)人先行支付的部分，由個(gè)人先按規(guī)定比例自付后，再按照規(guī)定的待遇政策執(zhí)行。實(shí)行分段計(jì)算、累加支付。待遇標(biāo)準(zhǔn)見(jiàn)表。

　　門診統(tǒng)籌待遇表：

　　例如：在職職工在非社區(qū)購(gòu)買某藥，藥品單價(jià)13015.2元，醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)12364.44元，自付比例0.3。

　　按待遇政策執(zhí)行的醫(yī)保范圍內(nèi)費(fèi)用：12364.44*0.7=8655.1元。8655.11元按門診統(tǒng)籌待遇比例基金支付。

　　醫(yī)?；鹬Ц叮?/p>

　　0-1000(含)元：1000*0.4=400元

　　1000(不含)-5000(含):4000*0.6=2400元

　　5000(不含)-1.5萬(wàn)(含)：(8655.11-5000)*0.65=2375.82元

　　醫(yī)?；鹄塾?jì)支付400+2400+2375.82=5175.82元

　　個(gè)人需支付13015.2-5175.82=7839.38元

　　門診統(tǒng)籌實(shí)行以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)為主的首診、轉(zhuǎn)診制。參保人員可在城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)或參照社區(qū)管理的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行首診；?？漆t(yī)院可作為全體參保人員首診醫(yī)療機(jī)構(gòu)。參保人員需轉(zhuǎn)診的，由首診醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)轉(zhuǎn)診，急診、搶救不受此限制。(疫情期間暫不轉(zhuǎn)診)附15家門診統(tǒng)籌轉(zhuǎn)診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名單。

　　門診統(tǒng)籌轉(zhuǎn)診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名單：

　　以下醫(yī)院必須經(jīng)首診醫(yī)院轉(zhuǎn)診后就診方可享受門診統(tǒng)籌待遇，急救、搶救不受此限制。

　　門診特殊病范圍包括：惡性腫瘤、慢性腎衰竭門診透析治療、器官移植術(shù)后(含造血干細(xì)胞)抗排異治療、再生障礙性貧血、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、血友病、顱內(nèi)良性腫瘤、骨髓纖維化、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病、慢性腎功能衰竭非透析治療、肺結(jié)核、嚴(yán)重精神障礙、艾滋病。

　　因門診特殊病種到本人選擇的定點(diǎn)醫(yī)院就診或持外配處方到本人選擇的定點(diǎn)藥店購(gòu)藥時(shí)，須出具醫(yī)保電子憑證或社會(huì)保障卡。在一個(gè)自然年度內(nèi)，在定點(diǎn)機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合國(guó)家、省和市規(guī)定的基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的門特病種醫(yī)療費(fèi)用，由醫(yī)保基金和個(gè)人共同負(fù)擔(dān)。其中，需個(gè)人先行支付的部分，由個(gè)人先按規(guī)定比例自付后，再按規(guī)定的待遇政策執(zhí)行。

　　門特1-惡性腫瘤待遇表

　　門特2-慢性腎功能衰竭透析治療待遇表

　　門特3-器官移植術(shù)后抗排異治療待遇表

　　門特4-造血干細(xì)胞(異體)移植術(shù)后門診抗排異治療待遇表

　　門特5-血友病待遇表

　　門特-其他門診特殊病種待遇表

　　精神疾病門診、住院待遇標(biāo)準(zhǔn)及費(fèi)用結(jié)算

　　門特13(精神病)患者因精神疾病到本人選擇的定點(diǎn)醫(yī)院就診時(shí)，須出具醫(yī)保電子憑證或社會(huì)保障卡，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診發(fā)生的病種醫(yī)療費(fèi)用，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按定額標(biāo)準(zhǔn)使用，參保人員個(gè)人不自付，由市醫(yī)保中心按規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)與醫(yī)院結(jié)算。

　　患有精神病的患者，需因精神疾病住院進(jìn)行治療的，免付住院起付標(biāo)準(zhǔn)，所發(fā)生的基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍內(nèi)按規(guī)定屬個(gè)人自付部分的醫(yī)療費(fèi)用，由大病醫(yī)療救助基金、用人單位、個(gè)人各支付三分之一。精神病人肢體疾病發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用按基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定執(zhí)行。長(zhǎng)期駐外人員，門診精神病按每月320元標(biāo)準(zhǔn)定額包干使用，住院期間不支付門診定額包干費(fèi)，每年通過(guò)單位發(fā)放給個(gè)人。

　　艾滋病門診待遇標(biāo)準(zhǔn)

　　門特14（艾滋病病毒感染者和艾滋病病人）在門診發(fā)生的抗艾滋病病毒和機(jī)會(huì)性感染治療及相關(guān)檢查醫(yī)療費(fèi)用，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按定額標(biāo)準(zhǔn)包干使用，參保人員個(gè)人不自付。

　　家庭病床待遇標(biāo)準(zhǔn)及費(fèi)用結(jié)算

　　(1)設(shè)床條件

　　參保人員長(zhǎng)期臥床不起且符合以下條件之一：中風(fēng)癱瘓康復(fù)期、惡性腫瘤晚期、骨折牽引需臥床治療的、符合住院條件的70周歲以上老人，由本人或家屬就近向具備家庭病床服務(wù)資格的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出申請(qǐng)，經(jīng)醫(yī)師檢查確診后可設(shè)立家庭病床。

　　(2)待遇標(biāo)準(zhǔn)

　　家庭病床無(wú)起付標(biāo)準(zhǔn)，設(shè)床患者發(fā)生的符合醫(yī)保范圍內(nèi)的費(fèi)用由醫(yī)?；鹬Ц侗壤揞~支付。設(shè)立家庭病床期間，門統(tǒng)、門特待遇(精神病、艾滋病除外)暫停享受，門診精神病、門診艾滋病、住院待遇正常享受。具體標(biāo)準(zhǔn)見(jiàn)表7。

　　家庭病床個(gè)人負(fù)擔(dān)比例表：

　　【城鄉(xiāng)醫(yī)保】

　　一、門診統(tǒng)籌待遇和門診高費(fèi)用補(bǔ)償待遇

　　(一)門診統(tǒng)籌待遇

　　門診統(tǒng)籌待遇表

　　(二)門診高費(fèi)用補(bǔ)償待遇。

　　一個(gè)待遇年度內(nèi)，享受完門診統(tǒng)籌待遇后，繼續(xù)發(fā)生的門(急)診醫(yī)療費(fèi)用，個(gè)人自付2000元以上部分，在社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的，基金支付50%，在非社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的，基金支付30%，年度基金支付限額2800元。

　　門診高費(fèi)用補(bǔ)償待遇表

　　門診統(tǒng)籌、門診高費(fèi)用補(bǔ)償實(shí)行以定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)為主的首診、轉(zhuǎn)診制。參保居民(學(xué)生兒童除外)在定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)或參照社區(qū)管理的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行首診;?？漆t(yī)院可作為全體參保人員首診醫(yī)療機(jī)構(gòu)。參保人員需轉(zhuǎn)診的，由首診醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)轉(zhuǎn)診，未按規(guī)定首診、轉(zhuǎn)診發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用，由個(gè)人承擔(dān)(急診、搶救除外)。(疫情期間根據(jù)政策執(zhí)行)附15家門診統(tǒng)籌轉(zhuǎn)診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名單。

　　門診統(tǒng)籌轉(zhuǎn)診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名單

　　二、門診“兩病”待遇

　　(一)身份認(rèn)定

　　在二級(jí)醫(yī)院或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(衛(wèi)生院)辦理高血壓和糖尿病病種登記申請(qǐng)，經(jīng)內(nèi)、?？漆t(yī)師確認(rèn)，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)為參保人員辦理信息錄入手續(xù)后，即可按規(guī)定享受門診待遇。

　　(二)醫(yī)療待遇

　　將“兩病”人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)保范圍內(nèi)“兩病”藥品、診療服務(wù)等醫(yī)療費(fèi)用納入門診統(tǒng)籌支付范圍。起付標(biāo)準(zhǔn)、基金支付比例與門診統(tǒng)籌待遇一致，基金支付限額在門診統(tǒng)籌基礎(chǔ)上有所提高。

　　“兩病”人員門診統(tǒng)籌待遇表

　　三、門診特殊病待遇

　　在一個(gè)自然年度內(nèi)，在定點(diǎn)機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合國(guó)家、省和市規(guī)定的基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的門特病種醫(yī)療費(fèi)用，由醫(yī)?；鸷蛡€(gè)人共同負(fù)擔(dān)。其中，需個(gè)人先行支付的部分，由個(gè)人先按規(guī)定比例自付后，再按規(guī)定的待遇政策執(zhí)行。

　　(一)門診特殊病病種

　　門診特殊病病種包括惡性腫瘤、慢性腎衰竭門診透析治療、器官移植術(shù)后(含造血干細(xì)胞)抗排異治療、再生障礙性貧血、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、血友病、兒童苯丙酮尿癥、顱內(nèi)良性腫瘤、骨髓纖維化、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病、慢性腎功能衰竭非透析治療、肺結(jié)核、嚴(yán)重精神障礙、艾滋病、兒童Ⅰ型糖尿病、兒童孤獨(dú)癥、兒童生長(zhǎng)激素缺乏癥。

　　1.認(rèn)定登記

　　有以上門診特殊病的參保居民，可向本市有認(rèn)定資質(zhì)的三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出病種認(rèn)定申請(qǐng)。

　　其中，患有兒童苯丙酮尿癥的參保居民，可在南京市婦幼保健院(南京市婦產(chǎn)醫(yī)院)提出病種認(rèn)定申請(qǐng)，并至定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保辦進(jìn)行病種認(rèn)定的審核。

　　患有兒童Ⅰ型糖尿病、兒童生長(zhǎng)激素缺乏癥的參保居民，可在南京市兒童醫(yī)院、江蘇省人民醫(yī)院、南京鼓樓醫(yī)院、南京市第一醫(yī)院提出病種認(rèn)定申請(qǐng)，并在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保辦進(jìn)行病種認(rèn)定的審核。

　　患有兒童孤獨(dú)癥的參保居民，可在南京市兒童醫(yī)院、南京市腦科醫(yī)院提出病種認(rèn)定申請(qǐng)，并在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保辦進(jìn)行病種認(rèn)定的審核。

　　2.醫(yī)療待遇

　　門特1-惡性腫瘤門診治療待遇表

　　門特2-慢性腎功能衰竭透析治療待遇表

　　門特3-器官移植術(shù)后門診抗排異治療待遇表

　　門特4-造血干細(xì)胞(異體)移植術(shù)后抗排異治療待遇表

　　門特5-血友病待遇表

　　門特-6再生障礙性貧血、7系統(tǒng)性紅斑狼瘡待遇表

　　門特-其他門診特殊病種待遇表

　　門特15-兒童苯丙酮尿癥待遇表

　　門特-其他兒童門診特殊病種待遇表

　　(二)門特13(精神病)認(rèn)定和待遇

　　1.身份認(rèn)定

　　患有精神分裂癥、分裂情感性障礙、偏執(zhí)性精神病、雙相情感障礙、癲癇性精神病、精神發(fā)育遲緩伴發(fā)精神障礙、抑郁發(fā)作(中、重度)、強(qiáng)迫癥等精神疾病的參保居民，可在南京市腦科醫(yī)院、東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院、南京市浦口區(qū)中心醫(yī)院(江蘇省人民醫(yī)院浦口分院)、南京市高淳區(qū)精神病防治院提出病種認(rèn)定申請(qǐng)，并在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保辦進(jìn)行病種認(rèn)定的審核。

　　2.醫(yī)療待遇

　　在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診發(fā)生的病種醫(yī)療費(fèi)用，需個(gè)人先行支付的部分，由個(gè)人先按規(guī)定比例自付后，再按規(guī)定的待遇政策執(zhí)行。其中，老年居民、其他居民基金支付比例為80%，學(xué)生兒童、大學(xué)生基金支付比例為85%。

　　(三)門特14(艾滋病)認(rèn)定和待遇

　　1.身份認(rèn)定

　　患有相關(guān)艾滋病病種的參保人員，可在南京市第二醫(yī)院提出病種認(rèn)定申請(qǐng)，并至定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保辦進(jìn)行病種認(rèn)定的審核。

　　2.醫(yī)療待遇

　　艾滋病病毒感染者和艾滋病病人在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診發(fā)生的抗艾滋病病毒和機(jī)會(huì)性感染治療及相關(guān)檢查醫(yī)療費(fèi)用，基金按規(guī)定支付，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按定額標(biāo)準(zhǔn)包干使用，參保人員個(gè)人不自付。

　　四、住院待遇

　　住院待遇表

　　五、生育醫(yī)療待遇

　　(一)辦理登記。符合國(guó)家計(jì)劃生育政策的參保居民，懷孕后攜帶結(jié)婚證、社會(huì)保障卡、生育登記服務(wù)證明等材料到具備建卡條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理生育登記。

　　(二)醫(yī)療待遇

　　包括產(chǎn)前檢查和住院分娩的醫(yī)療費(fèi)用。一個(gè)待遇年度內(nèi)發(fā)生的產(chǎn)前檢查費(fèi)用，基金支付比例40%，基金支付限額800元;發(fā)生的生育住院分娩費(fèi)用，參照住院支付政策執(zhí)行，其中在三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的，基金支付80%。

　　(三)生育補(bǔ)助

　　我市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員，生育或者妊娠滿7個(gè)月引產(chǎn)的，可享受生育補(bǔ)助待遇。補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)為1300元/人次。