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　　山 西 省 醫(yī) 療 保 障 局

　　山 西 省 財(cái) 政 廳

　　國家稅務(wù)總局山西省稅務(wù)局

　　關(guān)于做好2021年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障工作的通知

　　晉醫(yī)保發(fā)﹝2021﹞14號

　　各市醫(yī)療保障局、財(cái)政局、稅務(wù)局：

　　為貫徹落實(shí)2021年《政府工作報(bào)告》和《中共山西省委 山西省人民政府關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的實(shí)施意見》決策部署，完善統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度和大病保險(xiǎn)制度，按照國家醫(yī)保局、財(cái)政部、國家稅務(wù)總局《關(guān)于做好2021年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障工作的通知》（醫(yī)保發(fā)﹝2021﹞32號）要求，現(xiàn)就做好2021年我省城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障工作通知如下：

　　一、繼續(xù)提高城鄉(xiāng)居民醫(yī)保籌資標(biāo)準(zhǔn)

　　2021年，全省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡稱“居民醫(yī)?！保┤司?cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)增加30元，達(dá)到580元。按中央和我省財(cái)政補(bǔ)助政策，一般縣中央財(cái)政負(fù)擔(dān)60%，省和市縣兩級財(cái)政各負(fù)擔(dān)20%；享受西部政策的縣中央財(cái)政負(fù)擔(dān)80%，省和市縣兩級財(cái)政各負(fù)擔(dān)10%，市縣兩級分擔(dān)比例由各市自行確定。各級財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)為：一般縣中央補(bǔ)助348元、省補(bǔ)助116元、市縣兩級補(bǔ)助不低于116元；享受西部政策的縣中央補(bǔ)助464元、省補(bǔ)助58元、市縣兩級補(bǔ)助不低于58元。市縣財(cái)政部門要按本通知要求足額安排財(cái)政補(bǔ)助資金，原則上應(yīng)于8月10日前撥付到位。進(jìn)一步放開參加居民醫(yī)保的戶籍限制，對持居住證參加當(dāng)?shù)鼐用襻t(yī)保的，各級財(cái)政要按當(dāng)?shù)鼐用裣嗤瑯?biāo)準(zhǔn)給予補(bǔ)助。2021年預(yù)收2022年度的個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)同步提高40元，達(dá)到每人每年320元。

　　各市要根據(jù)城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)（以下簡稱“大病保險(xiǎn)”）基金運(yùn)行情況，在確?，F(xiàn)有籌資水平不降低的基礎(chǔ)上，統(tǒng)籌考慮確定大病保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)。

　　二、鞏固完善居民醫(yī)保待遇水平

　　各市要做好醫(yī)療保障待遇清單落地工作，堅(jiān)決樹立清單意識和科學(xué)決策意識，嚴(yán)格執(zhí)行基本醫(yī)療保障支付范圍和標(biāo)準(zhǔn)。要加強(qiáng)基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)和醫(yī)療救助三重保障制度銜接，充分發(fā)揮綜合保障功能。進(jìn)一步鞏固穩(wěn)定住院待遇保障水平，政策范圍內(nèi)基金支付比例穩(wěn)定在75%左右。全面落實(shí)全省統(tǒng)一的普通門診統(tǒng)籌政策和門診慢性病病種及準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，并做好待遇銜接。全面實(shí)施高血壓、糖尿病門診用藥保障和健康管理專項(xiàng)行動計(jì)劃，太原市作為專項(xiàng)行動示范城市，要創(chuàng)造可復(fù)制可推廣的經(jīng)驗(yàn)，帶動全省深化“兩病”門診用藥保障機(jī)制。

　　加快健全重大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)和救助制度，大病保險(xiǎn)繼續(xù)實(shí)施對特困人員（含孤兒和事實(shí)無人撫養(yǎng)兒童，下同）、低保對象和返貧致貧人口傾斜支付政策。完善統(tǒng)一規(guī)范的醫(yī)療救助制度，分類資助特困人員、低保對象和返貧致貧人口等困難群眾參加居民醫(yī)保，根據(jù)實(shí)際合理確定救助待遇標(biāo)準(zhǔn)，夯實(shí)醫(yī)療救助托底保障功能。

　　要規(guī)范待遇享受等待期（以下簡稱“等待期”）設(shè)置，對居民醫(yī)保在集中參保期內(nèi)參保的、在職工醫(yī)保中斷繳費(fèi)3個(gè)月內(nèi)參加居民醫(yī)保的，以及新生兒、農(nóng)村低收入人口等特殊群體，不設(shè)等待期。

　　三、鞏固拓展醫(yī)療保障脫貧攻堅(jiān)成果有效銜接鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略

　　進(jìn)一步鞏固拓展醫(yī)療保障脫貧攻堅(jiān)成果，按照省委、省政府的統(tǒng)一部署，優(yōu)化調(diào)整醫(yī)療保障幫扶政策，逐步實(shí)現(xiàn)由集中資源支持脫貧攻堅(jiān)向統(tǒng)籌基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助三重制度常態(tài)化保障平穩(wěn)過渡。完善三重制度綜合保障政策，分類落實(shí)好脫貧人口各類醫(yī)療保障待遇，過渡期內(nèi)持續(xù)抓好過度保障治理，清理存量過度保障政策。

　　建立防范化解因病返貧致貧長效機(jī)制，做好高額費(fèi)用負(fù)擔(dān)患者因病返貧致貧風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)測，及時(shí)將符合條件的人員納入醫(yī)療救助范圍，依申請落實(shí)醫(yī)療救助政策。要統(tǒng)籌完善托底保障措施，加大門診慢性病、特殊疾病救助保障，對規(guī)范轉(zhuǎn)診且在省域內(nèi)就醫(yī)的救助對象經(jīng)三重制度保障后政策范圍內(nèi)個(gè)人負(fù)擔(dān)仍然較重的，探索給予傾斜救助。

　　四、加強(qiáng)醫(yī)保支付管理

　　根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》和《零售藥店醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》規(guī)定，及時(shí)出臺本省定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入細(xì)則，進(jìn)一步簡化、優(yōu)化醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)保定點(diǎn)準(zhǔn)入工作，及時(shí)將符合條件的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)納入醫(yī)保定點(diǎn)范圍。學(xué)習(xí)推廣三明醫(yī)改經(jīng)驗(yàn)，著力推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革，推動8個(gè)DRG付費(fèi)試點(diǎn)統(tǒng)籌地區(qū)實(shí)現(xiàn)實(shí)際付費(fèi)，4個(gè)DIP試點(diǎn)統(tǒng)籌地區(qū)逐步實(shí)現(xiàn)實(shí)際付費(fèi)。積極探索點(diǎn)數(shù)法與統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)?；鹂傤~預(yù)算相結(jié)合，逐步使用區(qū)域醫(yī)?；鹂傤~控制代替具體醫(yī)療機(jī)構(gòu)總額控制。完善與門診共濟(jì)保障相適應(yīng)的付費(fèi)機(jī)制。加強(qiáng)醫(yī)保目錄管理，嚴(yán)格落實(shí)《基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥管理暫行辦法》，嚴(yán)格執(zhí)行《國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄（2020年）》，貫徹落實(shí)《關(guān)于建立完善國家醫(yī)保談判藥品“雙通道”管理機(jī)制的指導(dǎo)意見》（醫(yī)保發(fā)〔2021〕28號），健全談判藥品落地監(jiān)測機(jī)制，制定出臺我省貫徹落實(shí)意見，完善基本醫(yī)保醫(yī)用耗材和醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目管理。

　　五、加強(qiáng)藥品耗材集中帶量采購和價(jià)格管理

　　全面貫徹落實(shí)《國務(wù)院辦公廳關(guān)于推動藥品集中帶量采購工作常態(tài)化制度化開展的意見》（國辦發(fā)〔2021〕2號）和《山西省人民政府辦公廳關(guān)于推動藥品集中帶量采購工作常態(tài)化制度化開展和醫(yī)用耗材分類集中采購的實(shí)施意見》（晉政辦發(fā)〔2021〕45號），做好國家組織藥品和醫(yī)用耗材集中帶量采購中選結(jié)果的落地實(shí)施工作，積極組織開展省級、省際聯(lián)盟藥品耗材集中帶量采購工作，同步落實(shí)醫(yī)?；痤A(yù)付、支付標(biāo)準(zhǔn)協(xié)同、結(jié)余留用等配套政策措施，做好采購協(xié)議期滿后的接續(xù)工作，推動藥品集中帶量采購工作常態(tài)化制度化開展，積極探索推進(jìn)醫(yī)用耗材分類集中采購，引導(dǎo)藥品耗材價(jià)格回歸合理水平，有效減輕群眾醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)。

　　推進(jìn)實(shí)施醫(yī)藥價(jià)格和招采信用評價(jià)制度，醫(yī)藥企業(yè)參加或委托參加我省藥品和醫(yī)用耗材集中帶量采購、掛網(wǎng)采購、備案采購須提交守信承諾。對拒絕提交守信承諾的投標(biāo)掛網(wǎng)企業(yè)采取約束措施，推動信用評價(jià)制度落地見效。不斷完善醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目價(jià)格審核機(jī)制，加快審核新增醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目價(jià)格。積極開展公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目價(jià)格評估，根據(jù)評估結(jié)果開展醫(yī)療服務(wù)價(jià)格動態(tài)調(diào)整，持續(xù)優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)價(jià)格結(jié)構(gòu)。

　　六、加強(qiáng)基金監(jiān)督管理

　　開展《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》宣傳培訓(xùn)，完善醫(yī)療保障基金使用監(jiān)管制度，推進(jìn)基金監(jiān)管制度體系改革。持續(xù)開展全覆蓋監(jiān)督檢查和對定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的抽查復(fù)查，聚焦“假病人、假病情、假票據(jù)”欺詐騙保問題和嚴(yán)重違法違規(guī)行為，實(shí)施重點(diǎn)整治，推進(jìn)專項(xiàng)行動和日常監(jiān)管向縱深發(fā)展。健全完善舉報(bào)獎勵機(jī)制，加大媒體曝光力度，營造維護(hù)基金安全的良好氛圍。加強(qiáng)基金運(yùn)行預(yù)警分析和監(jiān)管，確?；鹗罩胶?。

　　在夯實(shí)市級統(tǒng)籌基礎(chǔ)上，積極穩(wěn)妥推動基本醫(yī)保省級統(tǒng)籌。在統(tǒng)一執(zhí)行城鄉(xiāng)居民普通門診統(tǒng)籌、門診慢性病病種及準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上，完善職工門診共濟(jì)保障機(jī)制，逐步統(tǒng)一職工普通門診統(tǒng)籌和職工門診大額疾病政策。逐步推進(jìn)醫(yī)療救助管理層次與基本醫(yī)保統(tǒng)籌層次相協(xié)調(diào)。

　　結(jié)合新冠肺炎疫情影響，加強(qiáng)基金收支運(yùn)行分析，開展基金使用績效評價(jià)，完善收支預(yù)算管理，健全風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警、評估、化解機(jī)制及預(yù)案。探索綜合人口老齡化、慢性病等疾病譜變化、醫(yī)療支出水平增長等因素，開展基金支出預(yù)測分析。

　　七、加強(qiáng)醫(yī)保公共管理服務(wù)

　　繼續(xù)做好新冠肺炎患者醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算和跨省就醫(yī)醫(yī)保費(fèi)用全國清算工作，及時(shí)結(jié)算新冠疫苗及接種費(fèi)用。全面落實(shí)《全國醫(yī)療保障經(jīng)辦政務(wù)服務(wù)事項(xiàng)清單》，推動醫(yī)保公共服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化規(guī)范化建設(shè)。推進(jìn)醫(yī)保經(jīng)辦標(biāo)準(zhǔn)化窗口和服務(wù)示范點(diǎn)建設(shè)。增強(qiáng)基層醫(yī)療保障公共服務(wù)能力，推進(jìn)醫(yī)療保障公共服務(wù)納入縣鄉(xiāng)村公共服務(wù)一體化建設(shè)，在醫(yī)保經(jīng)辦力量配置不足的地區(qū)，可通過政府購買服務(wù)等方式，加強(qiáng)醫(yī)療保障經(jīng)辦力量。規(guī)范商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)的管理服務(wù)。推進(jìn)醫(yī)保經(jīng)辦管理服務(wù)與網(wǎng)上政務(wù)服務(wù)平臺等有效銜接，堅(jiān)持傳統(tǒng)服務(wù)方式與智能服務(wù)方式創(chuàng)新并行，提高線上服務(wù)適老化水平，優(yōu)化線下服務(wù)模式，保障老年人、重度殘疾人等特殊人群順暢便捷辦理業(yè)務(wù)。

　　適應(yīng)平臺經(jīng)濟(jì)、共享經(jīng)濟(jì)等新經(jīng)濟(jì)、新業(yè)態(tài)發(fā)展，完善新就業(yè)形態(tài)從業(yè)人員參保繳費(fèi)方式。推動公安、民政、人力資源社會保障、衛(wèi)生健康、市場監(jiān)管、稅務(wù)、教育、殘聯(lián)、鄉(xiāng)村振興等部門的數(shù)據(jù)共享交換機(jī)制，加強(qiáng)人員信息比對和共享，防止“漏報(bào)”、跟進(jìn)“斷保”、核實(shí)“停?！保瑢?shí)現(xiàn)參保信息動態(tài)更新。協(xié)同稅務(wù)部門優(yōu)化社會保險(xiǎn)費(fèi)征收系統(tǒng)，防止同一參保人在同一時(shí)間段內(nèi)重復(fù)繳納醫(yī)保費(fèi)。強(qiáng)化全面參保計(jì)劃中市縣黨委、政府責(zé)任，壓實(shí)鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道）級人民政府參保征繳責(zé)任，增強(qiáng)全民參保意識，確保應(yīng)保盡保。堅(jiān)持線上與線下結(jié)合，推進(jìn)參保人員辦理參保登記、申報(bào)繳費(fèi)、查詢信息、欠費(fèi)提醒等“一次不用跑”。加快推進(jìn)高頻醫(yī)保服務(wù)事項(xiàng)跨省通辦。

　　優(yōu)化普通門診費(fèi)用跨省直接結(jié)算服務(wù)，探索門診慢性病、特殊疾病費(fèi)用跨省直接結(jié)算實(shí)現(xiàn)路徑。各級經(jīng)辦機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)要完全融入全國統(tǒng)一的醫(yī)療保障信息平臺，優(yōu)化完善運(yùn)維服務(wù)管理體系、安全管理體系、制度規(guī)范以及平臺功能。加強(qiáng)醫(yī)保數(shù)據(jù)安全管理和信息共享，加快醫(yī)保信息業(yè)務(wù)標(biāo)準(zhǔn)編碼落地應(yīng)用。

　　八、做好組織實(shí)施

　　要高度重視城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障工作，切實(shí)加強(qiáng)組織保障，壓實(shí)工作責(zé)任，確保各項(xiàng)政策措施落地見效。要強(qiáng)化服務(wù)意識，優(yōu)化服務(wù)方式，更好為人民群眾提供公平可及、便捷高效、溫暖舒心的醫(yī)療保障服務(wù)。要進(jìn)一步加大政策宣傳力度，普及醫(yī)療保險(xiǎn)互助共濟(jì)、責(zé)任共擔(dān)、共建共享的理念，增強(qiáng)群眾參保繳費(fèi)意識，合理引導(dǎo)社會預(yù)期。各級醫(yī)療保障、財(cái)政和稅務(wù)部門要加強(qiáng)統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，建立健全部門信息溝通和工作協(xié)同機(jī)制，做好基金運(yùn)行評估和風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)測，制定工作預(yù)案，遇到重大情況要及時(shí)按要求報(bào)告。

　　山西省醫(yī)療保障局 山西省財(cái)政廳

　　國家稅務(wù)總局山西省稅務(wù)局

　　2021年7月28日