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　　武漢“江城安心保”理賠須知

　　一、重要提示

　　本產(chǎn)品的理賠申請須在武漢市基本醫(yī)療保險和大病保險等政府主辦的補充醫(yī)療報銷核報完成后進行。

　　二、如何申請江城安心保理賠

　　保單生效后需要理賠，請致電保險公司申請，聯(lián)系方式：95500

　　三、理賠需要的材料及流程

　　(一)住院醫(yī)療、新冠疫苗預防接種異常反應或偶合癥、身故傷殘以及住院津貼保險金的申請

　　由受益人填寫保險金給付申請書，并提供下列證明和資料：

　　1.在指定醫(yī)院就醫(yī)后，由該醫(yī)院出具的醫(yī)療費用原始憑證;(若使用醫(yī)?？ň歪t(yī)的，需在醫(yī)療保險管理部門進行零星結(jié)算后提供結(jié)算單原件及醫(yī)療票據(jù)復印件。)

　　2.醫(yī)療費用結(jié)算清單;

　　3.醫(yī)療病歷，包括但不限于出院記錄、入院記錄、檢查檢驗報告及藥品明細和處方;

　　4.所能提供的與確認保險事故的性質(zhì)、原因等有關(guān)的其它證明和資料;

　　5.被保險人的有效身份證件和銀行賬戶信息。

　　6.新生兒或未成年人出險，需提供與申請人的關(guān)系證明(出生證明、戶口本、派出所出具的關(guān)系證明等)。

　　7.若被保險人發(fā)生預防接種異常反應或偶合癥，需提供市級或省級預防接種異常反應調(diào)查診斷專家組作出的調(diào)查診斷結(jié)論或鑒定結(jié)論，且在法定期限內(nèi)相關(guān)各方對調(diào)查診斷結(jié)論或者鑒定結(jié)論均無異議。

　　8.新市民理賠時需額外提供證明材料：如武漢市居住證、房屋租賃合同、單位開具的加蓋公章的工作證明、自購房房產(chǎn)證明、村委會/居委會/派出所出具的居住證明、學校/單位等出具的人才引進證明、學籍證明等，證明投保時已在武漢居住滿70天。

　　(二)院外特定高額自費藥品保險金的申請

　　由受益人填寫保險金給付申請書，并提供下列證明和資料：

　　1.指定藥店開具的藥品發(fā)票及藥品明細清單(需注明藥品商品名、規(guī)格、單價和數(shù)量等)。若藥品名稱僅顯示通用名的，需提供該藥品商品名(或生產(chǎn)廠家)、規(guī)格、單價和數(shù)量的證明并加蓋指定藥店公章。若開票方名稱不全的(如沒有連鎖店具體名稱)，也需在發(fā)票或藥品明細單上加蓋指定藥店公章;

　　2.與適應癥相關(guān)的檢查報告和診斷、外配處方復印件(需醫(yī)師、藥師簽字)、用藥記錄(門診病歷或出院小結(jié))、免疫組化/基因檢測報告等;

　　3.所能提供的與確認保險事故的性質(zhì)、原因等有關(guān)的其它證明和資料;

　　4.被保險人的有效身份證件和銀行賬戶信息。

　　提示：為便于為客戶提供更好服務，建議保險期間內(nèi)首次院外特定高額自費藥品費理賠申請使用購藥事后報銷形式，后續(xù)自費藥品理賠申請推薦使用直付服務。

　　(三)院外特定高額自費藥品保險金直付服務、送藥上門服務

　　被保險人可享受院外特定高額藥品保險金的直付服務和送藥上門服務，具體流程如下：

　　第一步：申請

　　撥打太保電話95500申請理賠。

　　第二步：提交材料

　　1.被保險人身份證件(若被保險人是未成年人，需同時提供監(jiān)護人身份證件、關(guān)系證明)

　　2.住院病歷/出院小結(jié)(住院病歷含病案首頁、入院記錄、出院小結(jié)、影像檢查報告等)

　　3.病理診斷報告

　　4.藥品處方

　　5.免疫組化/基因檢測報告

　　第三步：領(lǐng)取購買藥品

　　本產(chǎn)品對院外特定高額自費藥品用藥合理性審核通過后，將有服務專員致電聯(lián)系被保險人確認領(lǐng)取購買藥品的方式及時間，具體如下：

　　1.到店領(lǐng)取購買：

　　若被保險人選擇自行前往指定藥店領(lǐng)取購買藥品，服務專員將電話聯(lián)系被保險人確認領(lǐng)取地址并發(fā)送購藥憑證，被保險人需攜帶處方、購藥憑證等要求提供的相關(guān)資料至江城安心保指定藥店領(lǐng)取，在確定材料完整無誤后，被保險人僅需支付需個人承擔的藥品費用。

　　2.申請送藥上門：

　　若被保險人選擇送藥上門，服務專員將電話聯(lián)系被保險人確認送藥上門相關(guān)信息并發(fā)送購藥憑證，被保險人需在收到藥品時提交相關(guān)材料，在確定材料完整無誤后，被保險人僅需支付需個人承擔的藥品費用。

　　四、其他注意事項

　　(一)醫(yī)保目錄內(nèi)住院醫(yī)療費用保障

　　保險期間內(nèi)，被保險人在基本醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)因疾病住院發(fā)生醫(yī)療費用，屬于湖北省本級或武漢市社會醫(yī)療保險規(guī)定的醫(yī)保范圍內(nèi)的醫(yī)療費用，經(jīng)當?shù)蒯t(yī)保報銷后，應由其個人自付的費用，在扣除獨立年度免賠額后按上述比例給付保險金。累計給付金額達到100萬元時，對該被保險人的該項保險責任終止。

　　(二)醫(yī)保目錄外住院醫(yī)療費用保障

　　保險期間內(nèi)，被保險人在基本醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)因疾病住院發(fā)生醫(yī)療費用，實際支付的不屬于湖北省本級或武漢市社會醫(yī)療保險規(guī)定醫(yī)保范圍內(nèi)的、合理且必要的醫(yī)療費用，在扣除被保險人已經(jīng)從政府主辦的補充醫(yī)療保險和本保單以外的其他商業(yè)保險獲得的補償金額后，對剩余金額在扣除獨立年度免賠額后按上述比例給付保險金。累計給付金額達到50萬元時，對該被保險人的該項保險責任終止。

　　(三)院外特定高額自費藥品費用保障

　　保險期間內(nèi)，被保險人經(jīng)指定醫(yī)院的指定?？漆t(yī)生開具處方，在指定醫(yī)院或指定藥店購買符合《江城安心保特定高額自費藥械支付范圍》的藥品費用，保險公司針對該藥品費用按上述比例給付保險金。當累計給付金額達到100萬元時，對該被保險人的該項保險責任終止。

　　若被保險人使用特定高額自費藥品涉及慈善援助的，應當按照慈善機構(gòu)援助方案先執(zhí)行，由慈善機構(gòu)援助的藥品費用不納入本產(chǎn)品賠付范圍。

　　(四)新冠疫苗預防接種異常反應或偶合癥

　　在本保險合同有效期間內(nèi)，且本保險合同有效的前提下，若被保險人在經(jīng)國務院衛(wèi)生健康主管部門指定的預防接種單位接種新冠疫苗預防疫苗后，發(fā)生經(jīng)省、直轄市、自治區(qū)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定辦公室、醫(yī)學鑒定中心以及其他有資質(zhì)的鑒定單位調(diào)查診斷或鑒定程序確認的預防接種異常反應或預防接種偶合癥醫(yī)療意外事故的，保險公司根據(jù)調(diào)查診斷結(jié)論或鑒定結(jié)論，按以下約定承擔保險責任：

　　(1)預防接種異常反應、預防接種偶合癥身故傷殘保險責任，身故傷殘保險金額10萬;

　　被保險人在預防接種單位實施保險合同約定的疫苗接種后，發(fā)生預防接種異常反應或預防接種偶合癥醫(yī)療意外事故，并自異常反應或預防接種偶合癥醫(yī)療意外事故發(fā)生之日起180日內(nèi)以該次異常反應或預防接種偶合癥醫(yī)療意外事故為直接原因?qū)е律砉实?，按照保險單所載預防接種異常反應或偶合癥身故保險金額10萬元給付保險金，因上述醫(yī)療意外事故為直接原因?qū)е聜麣埖?，按照保險單所載預防接種異常反應或偶合癥傷殘保險金額10萬元及約定的傷殘給付比例給付保險金，身故或傷殘保險金給付達到10萬元，本項保險責任終止。

　　根據(jù)《醫(yī)療事故分級標準(試行)》(原衛(wèi)生部發(fā)布，衛(wèi)生部令[2002]第32號)所列殘疾之一的，保險公司按保險單所載預防接種異常反應或預防接種偶合癥殘疾保險金額及該項殘疾所對應的給付比例給付預防接種異常反應殘疾保險金。如自異常反應醫(yī)療意外事故發(fā)生之日起第180日時治療仍未結(jié)束的，保險公司按被保險人第180日的身體情況進行評定，并據(jù)此給付預防接種異常反應殘疾保險金。如被保險人的殘疾程度不在《醫(yī)療事故分級標準(試行)》(原衛(wèi)生部發(fā)布，衛(wèi)生部令[2002]第32號)之列，保險公司不承擔給付預防接種異常反應殘疾保險金責任。

　　當同一保險事故造成兩處或兩處以上殘疾時，應首先對各處殘疾程度分別進行評定，如果幾處殘疾等級不同，以最重的殘疾等級作為最終的評定結(jié)論;如果最重的殘疾等級有兩處或兩處以上，殘疾等級在原評定基礎(chǔ)上最多晉升一級，最高晉升至第一級。對于同一部位和性質(zhì)的殘疾，不適用以上晉級規(guī)則。

　　(2)預防接種異常反應、預防接種偶合癥住院津貼保險責任，200元/日住院津貼。

　　被保險人在預防接種單位實施本保險合同約定的疫苗接種后，遭受預防接種異常反應、預防接種偶合癥醫(yī)療意外事故時，在保險公司指定醫(yī)療機構(gòu)普通部，保險公司對于被保險人每次住院的實際住院天數(shù)，扣除保險單所載免賠天數(shù)后，按保險單所載預防接種異常反應、預防接種偶合癥日津貼金額給付預防接種異常反應、預防接種偶合癥住院津貼保險金。

　?、俦槐ｋU人單次住院治療的，住院津貼保險金的給付天數(shù)以保險單約定的單次給付天數(shù)為限;若被保險人多次住院，保險公司對被保險人給付住院津貼保險金的，以保險單約定的累計給付天數(shù)為限。實際給付天數(shù)達到保險單約定的累計給付天數(shù)時，保險公司對該被保險人的本項保險責任終止。

　　②預防接種異常反應、預防接種偶合癥住院津貼單次給付天數(shù)上限為60天，累計給付天數(shù)上限為90天。

　?、郾颈ｋU合同，預防接種異常反應、預防接種偶合癥住院津貼保險責任免賠天數(shù)為0。

　　(五)新冠身故保障

　　保險期間內(nèi)，被保險人在中華人民共和國境內(nèi)二級(含)以上或保險人認可的其他醫(yī)療機構(gòu)初次被診斷新型冠狀病毒肺炎導致身故的，保險人根據(jù)本保險合同載明的新型冠狀病毒身故保險金額給付10萬元身故保險金。本保險合同對該被保險人的保險責任終止。

　　五、保險金的給付

　　(一)保險公司在接收到您的材料后將盡快處理：通常情況下，保險公司會在資料完整之日起30天內(nèi)結(jié)案，特殊情況，保險公司將嚴格按照保險法規(guī)定，在資料完整之日起60天內(nèi)結(jié)案。

　　(二)對屬于保險責任的，保險人在與被保險人達成給付保險金的協(xié)議后2日內(nèi)，履行給付保險金義務。

　　(三)對不屬于保險責任的，保險人自作出核定之日起3日內(nèi)向申請人發(fā)出拒絕給付保險金通知書并說明理由