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　　清遠(yuǎn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇

　　1、普通門診統(tǒng)籌

　　參加了我市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人，在選點(diǎn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)費(fèi)用，政策范圍內(nèi)支付比例為55%(執(zhí)行“三大目錄”，單價(jià)超120元的藥品、耗材、診療項(xiàng)目按自費(fèi)處理)，不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)和年度最高支付限額。已辦理異地長(zhǎng)期居住備案的參保人，在備案有效期間不享受本地普通門診待遇，在備案地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)費(fèi)用，政策范圍內(nèi)支付比例為55%，每月門診報(bào)銷限額為50元，年度限額600元;未辦理異地長(zhǎng)期居住備案的參保人，在市外就診的普通門診費(fèi)用不予報(bào)銷，但可在本市享受定點(diǎn)普通門診待遇。

　　2、門診特定病種保障

　　高血壓、糖尿病、惡性腫瘤等57種疾病納入我市門診特定病種范圍，參保人患有門診特定病種相應(yīng)疾病的，經(jīng)符合條件的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診，并按規(guī)定辦理相應(yīng)門診特定病種資格認(rèn)證后，在門診治療對(duì)應(yīng)疾病發(fā)生的政策范圍內(nèi)費(fèi)用，醫(yī)保支付比例按住院標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)。其中血液透析和腹膜透析需要選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診才可享受報(bào)銷待遇;其余病種無(wú)需選點(diǎn)，可在所有具備相應(yīng)資質(zhì)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診報(bào)銷。

　　3、住院保障

　　參保人在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的政策范圍內(nèi)住院醫(yī)療費(fèi)用，可在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接記賬報(bào)銷，辦理出院結(jié)算時(shí)只需支付應(yīng)由個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用。參保人在本市就醫(yī)，對(duì)于起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用，平均支付比例達(dá)到70%左右。居民醫(yī)保年度最高支付限額為50萬(wàn)元，其中基本醫(yī)療保險(xiǎn)20萬(wàn)元，居民大病保險(xiǎn)30萬(wàn)元。

　　(一)本地住院

　　參保人在一級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，政策范圍內(nèi)支付比例為90%，起付標(biāo)準(zhǔn)為300/500元(基層衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)300元/次，其余一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)500元/次);在二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，政策范圍內(nèi)支付比例為75%，起付標(biāo)準(zhǔn)為800元;在三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，政策范圍內(nèi)支付比例為65%，起付標(biāo)準(zhǔn)為1200元。

　　(二)異地住院

　　參保人在異地一級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，政策范圍內(nèi)支付比例為70%，起付標(biāo)準(zhǔn)為900元;在異地二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，政策范圍內(nèi)支付比例為60%，起付標(biāo)準(zhǔn)為1200元;在異地三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，政策范圍內(nèi)支付比例為50%，起付標(biāo)準(zhǔn)為1600元。符合規(guī)定轉(zhuǎn)診的，較本地比例下降10%。

　　已辦理異地長(zhǎng)期居住備案的參保人員，備案有效期內(nèi)在備案地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院就醫(yī)，政策范圍內(nèi)支付比例參照本地住院支付比例。

　　4、大病保險(xiǎn)

　　參加了城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，同時(shí)可享有大病保險(xiǎn)保障，參保人在一個(gè)醫(yī)保年度內(nèi)發(fā)生的住院、門診特定病種醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)按規(guī)定支付后，累計(jì)個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用達(dá)到大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)以上部分，由大病保險(xiǎn)按規(guī)定支付。2024年清遠(yuǎn)市居民醫(yī)保大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)為14956元，支付比例不低于60%。對(duì)符合規(guī)定的困難群體下調(diào)大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)，并提高支付比例，不設(shè)年度最高支付限額。

　　5、醫(yī)療救助

　　(一)醫(yī)療救助

　　醫(yī)療救助對(duì)象發(fā)生的住院、門診特定病種、普通門診醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)支付后，個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用按規(guī)定予以救助。其中，特困供養(yǎng)人員、孤兒、事實(shí)無(wú)人撫養(yǎng)兒童按100%的比例予以救助，不設(shè)年度救助起付標(biāo)準(zhǔn)，不設(shè)年度救助限額;最低生活保障對(duì)象、易返貧致貧人口按85%的比例予以救助，不設(shè)年度救助起付標(biāo)準(zhǔn)，年度救助限額為10萬(wàn)元;低保邊緣家庭成員按80%的比例予以救助，2024年度救助起付標(biāo)準(zhǔn)為2991元，年度救助限額為10萬(wàn)元;支出型醫(yī)療救助對(duì)象按80%的比例予以救助，2024年度救助起付標(biāo)準(zhǔn)7478元，年度救助限額為10萬(wàn)元。

　　(二)傾斜救助

　　醫(yī)療救助對(duì)象經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助綜合保障后個(gè)人負(fù)擔(dān)仍較重的，給予傾斜救助。其中特困供養(yǎng)人員、孤兒和事實(shí)無(wú)人撫養(yǎng)兒童不設(shè)傾斜救助起付標(biāo)準(zhǔn);特困供養(yǎng)人員支付比例為95%，孤兒和事實(shí)無(wú)人撫養(yǎng)兒童支付比例為100%;其他醫(yī)療救助對(duì)象2024年度傾斜救助起付標(biāo)準(zhǔn)為4487元，支付比例為60%。傾斜救助年度救助限額為3萬(wàn)元。省外就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用以及未按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診的省內(nèi)就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用不納入傾斜救助范圍。