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　　一、2024年度“臺(tái)州利民?！钡膱?bào)銷(xiāo)待遇是怎么樣的？

　　2024“臺(tái)州利民?！惫灿?項(xiàng)報(bào)銷(xiāo)待遇：

　　責(zé)任一，醫(yī)保目錄內(nèi)個(gè)人負(fù)擔(dān)費(fèi)用；

　　責(zé)任二，合理自費(fèi)費(fèi)用；

　　責(zé)任三，特定腫瘤及危重癥創(chuàng)新藥品醫(yī)療保障；

　　責(zé)任四，高額醫(yī)療費(fèi)用保障。

　　二、每項(xiàng)責(zé)任的報(bào)銷(xiāo)方式是怎么樣的？如何申請(qǐng)理賠？

　　在符合“臺(tái)州利民?！眻?bào)銷(xiāo)條件的情況下，

　　在浙江省內(nèi)就醫(yī)的，責(zé)任一和責(zé)任二與基本醫(yī)保在出院時(shí)一同刷醫(yī)保卡報(bào)銷(xiāo)；

　　浙江省外就醫(yī)的，責(zé)任一與基本醫(yī)保在出院時(shí)一同刷醫(yī)保卡報(bào)銷(xiāo)，責(zé)任二需參保人帶回就醫(yī)材料到當(dāng)?shù)蒯t(yī)保窗口或通過(guò)“臺(tái)州利民保”微信公眾號(hào)的預(yù)審材料上傳審核后報(bào)銷(xiāo)；

　　責(zé)任三參保人在臺(tái)州市內(nèi)指定藥店，購(gòu)買(mǎi)符合報(bào)銷(xiāo)條件的特定腫瘤及危重癥創(chuàng)新藥品可直接通過(guò)刷卡報(bào)銷(xiāo)，如參保人按規(guī)定在二級(jí)公立和三級(jí)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，需參保人帶相關(guān)就醫(yī)材料到到當(dāng)?shù)蒯t(yī)保窗口或通過(guò)“臺(tái)州利民保”微信公眾號(hào)的預(yù)審材料上傳審核后報(bào)銷(xiāo)。

　　責(zé)任四年底由醫(yī)保和醫(yī)院專家一案一審認(rèn)定后進(jìn)行報(bào)銷(xiāo)。

　　三、什么是起付線

　　參保人可以獲得報(bào)銷(xiāo)的費(fèi)用起點(diǎn)，在該起點(diǎn)以下的醫(yī)療費(fèi)用，是由參保人自己全額承擔(dān)的，費(fèi)用沒(méi)有達(dá)到起付線，是報(bào)銷(xiāo)不了的。

　　四、2024年度的起付線和報(bào)銷(xiāo)比例是怎么樣的？

　　1、醫(yī)保目錄內(nèi)個(gè)人負(fù)擔(dān)費(fèi)用保障

　　在保障期內(nèi)，被保險(xiǎn)人在醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的大病保險(xiǎn)基金支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)（含各類基金）后剩余費(fèi)用。

　　起付線：與大病起付線保持一致，大病保險(xiǎn)起付線以上部分0免賠

　　賠付比例：55%

　　保額：100萬(wàn)元

　　2、合理自費(fèi)費(fèi)用保障

　　在保障期內(nèi)，被保險(xiǎn)人在醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院期間，產(chǎn)生的符合臨床治療規(guī)范所需的合理自費(fèi)藥品（限清單內(nèi)1860種）、超過(guò)基本醫(yī)療保險(xiǎn)限定支付范圍的診療服務(wù)項(xiàng)目（不含3402編碼下的康復(fù)項(xiàng)目及其他非疾病治療項(xiàng)目）、符合臨床治療規(guī)范所需自費(fèi)醫(yī)用材料的合理費(fèi)用。上述責(zé)任的費(fèi)用須在醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院期間院內(nèi)發(fā)生，不含門(mén)診及院外購(gòu)買(mǎi)。（在臺(tái)州市外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，該項(xiàng)責(zé)任內(nèi)所發(fā)生的費(fèi)用按50%納入此項(xiàng)責(zé)任）

　　起付線：0.1萬(wàn)元

　　賠付比例：0.1萬(wàn)元—0.5萬(wàn)元部分報(bào)銷(xiāo)35%，0.5萬(wàn)元—3萬(wàn)元部分報(bào)銷(xiāo)50%，3萬(wàn)元以上部分報(bào)銷(xiāo)70%（連續(xù)三年續(xù)保每檔提高5%的賠付比例）

　　保額：100萬(wàn)元

　　3、特定腫瘤及危重癥創(chuàng)新藥品費(fèi)用保障

　　在保障期內(nèi)，被保險(xiǎn)人按規(guī)定在二級(jí)公立和三級(jí)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)發(fā)生的（不含院外購(gòu)買(mǎi)），或按規(guī)定在二級(jí)公立和三級(jí)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診后由具有該類疾病診療資質(zhì)的醫(yī)師根據(jù)疾病診斷、病理報(bào)告、基因檢測(cè)等相關(guān)結(jié)果開(kāi)具處方在市內(nèi)指定藥店購(gòu)買(mǎi)責(zé)任三目錄內(nèi)藥品的費(fèi)用。報(bào)銷(xiāo)須符合目錄所附藥品列明的適應(yīng)癥。

　　起付線：1萬(wàn)元

　　賠付比例：50%（連續(xù)三年續(xù)保提高5%的賠付比例）

　　保額：100萬(wàn)元（罕見(jiàn)病藥品費(fèi)用年度累計(jì)支付以10萬(wàn)元為限，出生缺陷藥品年度累計(jì)支付以5萬(wàn)元為限）

　　4、高額醫(yī)療費(fèi)用保障

　　在保障期內(nèi)，被保險(xiǎn)人在醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院及特殊病種門(mén)診發(fā)生的符合臨床治療規(guī)范所需的合理醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)醫(yī)保（含各類基金）、“臺(tái)州利民?！?責(zé)任一、二、三)報(bào)銷(xiāo)后剩余個(gè)人現(xiàn)金支付部分費(fèi)用。（連續(xù)二年及以上參保人員享受）

　　起付線：10萬(wàn)元

　　賠付比例：10萬(wàn)元—20萬(wàn)元部分報(bào)銷(xiāo)25%，20萬(wàn)元—30萬(wàn)元部分報(bào)銷(xiāo)30%，30萬(wàn)元—40萬(wàn)元部分報(bào)銷(xiāo)35%，40萬(wàn)元-50萬(wàn)元部分報(bào)銷(xiāo)40%，50萬(wàn)元以上部分報(bào)銷(xiāo)50%

　　保額：100萬(wàn)元

　　五、責(zé)任三特藥超出適應(yīng)癥支付范圍是否可以理賠？

　　不可以，藥品說(shuō)明書(shū)中列出的就是國(guó)家藥品監(jiān)督管理局經(jīng)法定程序批準(zhǔn)的適應(yīng)癥。也就是說(shuō)，如果說(shuō)明書(shū)上沒(méi)有這個(gè)適應(yīng)證，是無(wú)法報(bào)銷(xiāo)的。

　　六、臺(tái)州醫(yī)保待遇失效期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用能理賠嗎？

　　不可以。因欠繳保費(fèi)、中斷參保關(guān)系等原因暫停或終止基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的，不享受商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)?！芭_(tái)州利民保”待遇與基本醫(yī)保待遇同步。