2024佛山醫(yī)保報銷待遇標(biāo)準細則 佛山醫(yī)保政策解讀
2024-08-02
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更新時間：2024-08-02 19:46:10作者：佚名
一、普通門診待遇
普通門診統(tǒng)籌通過統(tǒng)籌基金保障參保人員符合規(guī)定的普通門診醫(yī)療費用，不設(shè)起付標(biāo)準。
佛山市普通門診統(tǒng)籌基金年度最高支付限額及支付比例如下：
支付范圍
普通門診統(tǒng)籌執(zhí)行《廣東省基本醫(yī)療保險藥品目錄》《廣東省基本醫(yī)療保險診療項目目錄》《廣東省基本醫(yī)療保險醫(yī)用耗材目錄》及國家、省和市規(guī)定的相關(guān)支付標(biāo)準。
（一）醫(yī)保藥品目錄中，甲類藥品不設(shè)個人先行自付比例，乙類藥品個人先行自付比例為5％。
（二）診療項目目錄中，需要個人先行自付的診療項目，按10％個人先行自付比例執(zhí)行，其他診療項目不設(shè)個人先行自付比例。
（三）醫(yī)用耗材目錄中，透析治療材料單價500元及以下的不設(shè)個人先行自付比例，其他醫(yī)用耗材按10％個人先行自付比例執(zhí)行。
二、門診特定病種待遇
門診特定病種共有61個病種，年度統(tǒng)籌基金最高支付限額原則上當(dāng)年有效，不滾存、不累計。
年度統(tǒng)籌基金最高支付限額及有效期見下表：
支付比例
參保人員可選定不超過3家定點醫(yī)療機構(gòu)作為選定治療機構(gòu)。在選定治療機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的門特醫(yī)療費用，不設(shè)起付線，政策范圍內(nèi)統(tǒng)籌基金支付比例按以下標(biāo)準執(zhí)行。
一類門特：一級及以下定點醫(yī)療機構(gòu)95％，二級和三級定點醫(yī)療機構(gòu)90％。
二類及三類門特：一級及以下定點醫(yī)療機構(gòu)85％，二級定點醫(yī)療機構(gòu)80％，三級定點醫(yī)療機構(gòu)75％。
參保人員在非選定治療機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的門特醫(yī)療費用，醫(yī)保基金不予支付。
支付范圍
參保人員進行門特治療發(fā)生的醫(yī)療費用，符合規(guī)定的相關(guān)支付標(biāo)準的按照住院的支付標(biāo)準和比例納入統(tǒng)籌基金支付范圍（具體查看下方住院待遇標(biāo)準）。
三、住院待遇
1、住院納入基本醫(yī)療保險核報范圍的費用按以下規(guī)則進行報銷：
2、其他情形的起付標(biāo)準
?。?）日間手術(shù)的起付標(biāo)準為500元/次。
?。?）參保人員因嚴重精神障礙住院治療的，不設(shè)起付標(biāo)準。
嚴重精神障礙，是指雙相情感障礙（躁狂抑郁性精神?。⒕穹至寻Y、分裂情感性障礙、持久的妄想性障礙（偏執(zhí)性精神病）、癲癇所致精神障礙和精神發(fā)育遲滯伴發(fā)精神障礙。
年度報銷額度
1、職工醫(yī)保
?。?）連續(xù)參保繳費未滿3個月的，本市上上年度城鎮(zhèn)單位在崗職工年平均工資的1倍（2024年為108934元）；
?。?）連續(xù)參保繳費滿3個月不滿12個月的，本市上上年度城鎮(zhèn)單位在崗職工年平均工資的4倍（2024年為435736元）；
?。?）連續(xù)參保繳費滿12個月及以上的，本市上上年度城鎮(zhèn)單位在崗職工年平均工資的5倍（2024年為544670元）。
2、居民醫(yī)保
在職職工參保人年度最高支付限額的80%（2024年為435736元）。
3、退休人員
在職職工年度最高支付限額的基礎(chǔ)上提高10%（2024年為599137元）。
支付范圍
1、藥品目錄
甲類藥品不設(shè)個人先行自付比例，乙類藥品個人先行自付比例為5%。
2、診療目錄
（1）單價在300元及以下，不設(shè)個人先行自付比例。
?。?）單價在300元以上：
?、俾毠めt(yī)保按5%個人先行自付比例；
?、诰用襻t(yī)保按10%個人先行自付比例。
3、耗材目錄
?。?）最高醫(yī)保支付限價內(nèi)：
①職工醫(yī)保按25%個人先行自付比例；
②居民醫(yī)保按30%個人先行自付比例；
?、弁肝鲋委煵牧显谄渥罡哚t(yī)保支付限價內(nèi)，不設(shè)個人先行自付比例，超過其最高醫(yī)保支付限價，按上述標(biāo)準執(zhí)行。
?。?）醫(yī)用耗材單價超過以下最高醫(yī)保支付限價以上的部分，統(tǒng)籌基金不予支付：
①國家、省等集中采購的醫(yī)用耗材，執(zhí)行國家、省等規(guī)定的醫(yī)保支付標(biāo)準。
?、谕肝鲋委煵牧蠁蝺r為500元。
?、廴斯ざ伜椭鲃用}支架單價為76000元。
④前三款外的醫(yī)用耗材單價為48000元。
4、以上三項，定點醫(yī)療機構(gòu)項目單價低于相關(guān)醫(yī)保支付標(biāo)準的，統(tǒng)籌基金按實際價格支付；項目未定價的、單價超過相關(guān)醫(yī)保支付標(biāo)準以上部分的費用，統(tǒng)籌基金不予支付。
四、大病保險待遇
佛山市職工基本醫(yī)療保險和居民基本醫(yī)療保險的參保人，可以按規(guī)定享受佛山市大病保險待遇，兩者保障標(biāo)準保持一致。
注：①“大病保險傾斜政策困難群體”按照相關(guān)文件規(guī)定執(zhí)行，包括“特困人員、孤兒、事實無人撫養(yǎng)兒童、低保對象、鄉(xiāng)村振興部門認定的返貧致貧人口”。
?、?strong>自行到市外就醫(yī)的其他臨時外出就醫(yī)是指按照基本醫(yī)療保險規(guī)定在市外就醫(yī)降低基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付比例的情形。
保障范圍
參保人在一個醫(yī)保年度內(nèi)（指自然年度）發(fā)生的住院（含家庭病床）和門診特定病種醫(yī)療費用，經(jīng)基本醫(yī)療保險按規(guī)定支付后，累計自付醫(yī)療費用達到大病保險起付標(biāo)準部分，由大病保險按規(guī)定支付，具體納入保障范圍費用如下：
?。?）基本醫(yī)療保險按比例自付費用，按100%的比例納入；
?。?）基本醫(yī)療保險先行自付費用，按55%的比例納入；
（3）基本醫(yī)療保險住院起付標(biāo)準及以下費用，按55%的比例納入；
（4）基本醫(yī)療保險門診特定病種支付限額以上費用，按100%的比例納入；
（5）基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金年度最高支付限額以上費用，按100%的比例納入。
以上納入保障范圍費用不包括以下內(nèi)容：
?。?）基本醫(yī)療保險支付標(biāo)準、限價以上費用；
（2）自行到市外就醫(yī)的其他臨時外出就醫(yī)參保人發(fā)生的因基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金降低支付比例而減少支付的費用。
五、醫(yī)療救助待遇
除去基本醫(yī)保和大病保險待遇，針對特別困難參保人還可享受醫(yī)療救助，主要解決被救助對象除去基本醫(yī)保和大病保險報銷后的部分醫(yī)療費用，確保大家都看得起病。