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2024開(kāi)封市職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助暫行辦法

更新時(shí)間:2024-01-08 15:12:46作者:佚名

2024開(kāi)封市職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助暫行辦法

  2024開(kāi)封市職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助暫行辦法

  第一條 為了進(jìn)一步完善開(kāi)封市職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助制度,規(guī)范解決基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金最高支付限額以上醫(yī)療費(fèi)用個(gè)人負(fù)擔(dān)較重問(wèn)題,根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》(國(guó)務(wù)院735號(hào)令)、河南省人民政府辦公廳關(guān)于全面做實(shí)基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌的意見(jiàn) 》( 豫政辦〔2020〕31號(hào))等法律法規(guī)與相關(guān)現(xiàn)行規(guī)定,結(jié)合我市實(shí)際,制定本暫行辦法。

  第二條 職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助(以下簡(jiǎn)稱大額補(bǔ)助)是指單位及其職工在參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上,再繳納一定數(shù)額的保險(xiǎn)費(fèi),引入委托商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)辦機(jī)制,建立大額補(bǔ)助基金,用于支付超過(guò)基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金最高支付限額以上的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用,有效減輕大病患者醫(yī)療負(fù)擔(dān)。

  第三條 參加開(kāi)封市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的職工(包括退休人員)應(yīng)當(dāng)同步參加大額補(bǔ)助。

  第四條 市醫(yī)療保障部門(mén)是大額補(bǔ)助的主管部門(mén),主要職責(zé)是制定大額補(bǔ)助管理辦法及其配套政策,協(xié)調(diào)有關(guān)部門(mén)做好大額補(bǔ)助管理服務(wù)工作。

  第五條 市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)中心(以下簡(jiǎn)稱市醫(yī)保中心)是大額補(bǔ)助的承辦機(jī)構(gòu),負(fù)責(zé)大額補(bǔ)助基金的籌集、管理和待遇支付。

  第六條 大額補(bǔ)助基金籌集由市醫(yī)療保障、財(cái)政、稅務(wù)等部門(mén),根據(jù)我市社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、基金運(yùn)行、統(tǒng)籌層次等因素適時(shí)調(diào)整。

  第七條 大額補(bǔ)助參保費(fèi)用原則上由單位代扣代繳。實(shí)行公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助的單位,從公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助費(fèi)中劃轉(zhuǎn);實(shí)行企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的單位,從企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)中劃轉(zhuǎn);沒(méi)有實(shí)行公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助的單位和沒(méi)有實(shí)行企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的企業(yè),由單位負(fù)擔(dān)或由個(gè)人負(fù)擔(dān),也可以由單位和個(gè)人雙方共同負(fù)擔(dān),具體負(fù)擔(dān)比例由單位自行確定;靈活就業(yè)人員、失業(yè)人員和無(wú)單位的退休人員等可自行繳納。

  第八條 大額補(bǔ)助基金按年度籌集,每年7月1日至12月31日為征繳期。待遇享受期為下一個(gè)保險(xiǎn)年度(即次年的1月1日至12月31日)。除新參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的職工外,未在征繳期內(nèi)足額繳納參保費(fèi)用的,不得享受大額補(bǔ)助待遇。

  第九條 新參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的職工,足額繳納城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)及大額補(bǔ)助參保費(fèi)用的,享受當(dāng)年度大額補(bǔ)助待遇。

  第十條 參保單位和個(gè)人應(yīng)按照醫(yī)保承辦機(jī)構(gòu)編制的征繳計(jì)劃,參照基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)渠道繳納大額補(bǔ)助參保費(fèi)用。

  第十一條 大額補(bǔ)助的藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)等,與基本醫(yī)療保險(xiǎn)的支付范圍一致。

  第十二條 大額補(bǔ)助定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)與基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)一致。

  第十三條 在一個(gè)保險(xiǎn)年度內(nèi),參保職工在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的超過(guò)基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金最高支付限額以上的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用,由大額補(bǔ)助基金實(shí)行按比例支付。大額補(bǔ)助在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)服務(wù)窗口實(shí)行直接結(jié)算,參保人員承擔(dān)個(gè)人負(fù)擔(dān)費(fèi)用,大額補(bǔ)助基金應(yīng)支付費(fèi)用由商業(yè)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)結(jié)算。無(wú)法實(shí)現(xiàn)直接結(jié)算的(含異地就醫(yī)),先由參保人墊付,治療終結(jié)后,由商業(yè)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)手工報(bào)銷。

  第十四條 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)疊加大額補(bǔ)助的年度最高支付限額原則上按照我市職工年平均工資的6倍左右設(shè)定。

  第十五條 市醫(yī)療保障部門(mén)和財(cái)政部門(mén)可根據(jù)我市醫(yī)療水平增長(zhǎng)及大額補(bǔ)助的運(yùn)行情況,對(duì)起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例及年度最高限額等待遇政策適時(shí)調(diào)整。

  第十六條 按照政府主導(dǎo)、政策引導(dǎo)、委托經(jīng)辦的原則,通過(guò)公開(kāi)招標(biāo)的方式確定大額補(bǔ)助委托商業(yè)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu),并簽訂服務(wù)合同,明確雙方權(quán)利、義務(wù)。

  第十七條 大額補(bǔ)助承辦機(jī)構(gòu)應(yīng)與大額補(bǔ)助定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)管理協(xié)議,明確醫(yī)藥服務(wù)、費(fèi)用結(jié)算、監(jiān)督管理、違約責(zé)任等雙方權(quán)利與義務(wù)。

  第十八條 大額補(bǔ)助依托醫(yī)療保障信息平臺(tái)進(jìn)行結(jié)算,實(shí)行費(fèi)用審核、資金撥付、數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)等費(fèi)用信息的全流程管理。

  第十九條 按照收支平衡、保本微利的原則,委托商業(yè)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的經(jīng)辦服務(wù)費(fèi)應(yīng)綜合考慮服務(wù)機(jī)構(gòu)運(yùn)行成本、工作績(jī)效等因素,在承辦服務(wù)合同中約定。大額補(bǔ)助基金年度清算有盈余的,結(jié)轉(zhuǎn)至下年度使用或用于彌補(bǔ)往年支付缺口。

  第二十條 建立健全考核評(píng)價(jià)機(jī)制,實(shí)行年度考核和專項(xiàng)考核,加強(qiáng)對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)服務(wù)的監(jiān)督管理。

  第二十一條 大額補(bǔ)助基金實(shí)行獨(dú)立核算、??顚S?、專帳管理、不得擠占挪用。

  第二十二條 市醫(yī)療保障部門(mén)和財(cái)政部門(mén)要加強(qiáng)對(duì)大額補(bǔ)助基金的監(jiān)督管理。

  第二十三條 本暫行辦法自2024年1月1日起施行。之前政策與本暫行辦法不一致的,按本暫行辦法執(zhí)行。

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