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　　一、參保范圍

　　我市行政區(qū)域內(nèi)不屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保范圍的城鄉(xiāng)居民，包括農(nóng)村居民、城鎮(zhèn)非從業(yè)居民、各類全日制高等院校和中等職業(yè)學(xué)校的學(xué)生、國家和省規(guī)定的其他人員。

　　二、參保繳費

　　1.參保登記

　　新參?；蛑袛鄥⒈Ｈ藛T，需先到所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）為民服務(wù)中心辦理居民醫(yī)保參保登記，再繳費。

　　2.繳費方式

　　居民醫(yī)保正常參保人員，可通過“山東稅務(wù)社保費繳納”繳費，選擇“城鄉(xiāng)居民-居民醫(yī)療”進行繳費。

　　3.繳費時間

　　每年9月-12月為下一年度的居民醫(yī)保集中參保繳費期（具體以公布時間為準(zhǔn)）。參保居民應(yīng)于集中繳費期內(nèi)繳納下一年度的居民醫(yī)保費，享受相應(yīng)年度居民醫(yī)保待遇。已繳納的居民醫(yī)保費在進入待遇享受期后不辦理退費。

　　4.待遇保障期

　　在集中征繳期內(nèi)繳費的參保居民，待遇保障期為次年1月1日至12月31日。在集中繳費期外（次年1月1日后）繳費的參保居民，設(shè)置3個月的待遇享受等待期。新生兒等特殊參保群體按有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

　　5.籌資方式

　　居民醫(yī)?；鸹I資由個人繳費和財政補助兩部分組成，“個人繳費是小頭，政府補助是大頭”。以2023年為例，個人繳費350元，財政補助640元。雖然個人繳費每一年都有不同程度的資費上漲，但是財政補助也是逐年提高的。

　　6.新生兒居民醫(yī)保

　　新生兒自出生之日起6個月內(nèi)辦理基本醫(yī)療保險參保手續(xù)并繳費的，自出生之日起享受基本醫(yī)療保險待遇。

　　三、醫(yī)療保險待遇

　　（一）住院報銷

　　1.在醫(yī)療機構(gòu)使用中藥飲片、中醫(yī)診療技術(shù)和經(jīng)批準(zhǔn)的治療性中藥制劑發(fā)生的住院費用，居民醫(yī)?；鹬Ц侗壤岣?10%。

　　2.在中醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)住院治療，醫(yī)療費用住院起付標(biāo)準(zhǔn)降低100元。

　　3.住院使用純中醫(yī)療法發(fā)生的醫(yī)療費用，起付標(biāo)準(zhǔn)降低100元，參保居民的支付比例為90%。

　　4.參保人急診轉(zhuǎn)住院的，急診觀察轉(zhuǎn)住院當(dāng)天的門診醫(yī)療費用，按住院費用結(jié)算。

　　5.無責(zé)任人的意外傷害發(fā)生的住院醫(yī)療費用，支付比例按同級醫(yī)院的60%，一個年度內(nèi)最高支付限額3萬元；在市內(nèi)二級以上（含二級）協(xié)議管理醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的住院費用（住院起付標(biāo)準(zhǔn)的除外），基本醫(yī)療保險基金實際支付比例不低于30%。

　　6.學(xué)生及其他未成年人發(fā)生的無責(zé)任人的意外傷害事故的門診醫(yī)療費用，基本醫(yī)療保險基金支付比例為80%，一個年度內(nèi)最高支付限額為1500元。

　　7.參保居民符合計劃生育政策分娩發(fā)生的醫(yī)療費實行定額結(jié)算，順產(chǎn)定額標(biāo)準(zhǔn)500元，剖宮產(chǎn)定額標(biāo)準(zhǔn)1800元，低于定額的按實際發(fā)生額結(jié)算。參保居民因生育引起的疾病所產(chǎn)生的醫(yī)療費用納入居民基本醫(yī)保支付范圍，按居民基本醫(yī)保政策規(guī)定辦理。

　　8.一個年度內(nèi)，基本醫(yī)保待遇最高支付限額為15萬元，市級統(tǒng)籌大病保險待遇最高支付限額為40萬元，使用省規(guī)定特效藥的大病保險待遇最高支付限額40萬元。一個年度內(nèi)，居民基本醫(yī)保、市級大病保險、省級大病統(tǒng)籌最高支付限額為95萬元。

　?。ǘ┢胀ㄩT診統(tǒng)籌、兩病門診用藥保障

　　居民普通門診統(tǒng)籌是指參保居民因治療常見病、多發(fā)病在基層定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的門診醫(yī)療費用，由居民醫(yī)療保險基金支付的制度。所需基金從居民基本醫(yī)療保險基金中劃撥，個人不繳費。

　　參保居民自愿選擇以參保地為主的鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站和學(xué)校衛(wèi)生室（所）進行就近簽約；在縣域外、市域內(nèi)長期異地居住的，可就近選擇定點基層醫(yī)療機構(gòu)進行簽約，就診后發(fā)生的支付范圍內(nèi)普通門診醫(yī)療費用實行聯(lián)網(wǎng)即時結(jié)算。

　　與轄區(qū)內(nèi)家庭團隊簽約的參保居民發(fā)生的范圍內(nèi)普通門診醫(yī)療費用，由門診統(tǒng)籌基金支付60%；未簽約的，由門診統(tǒng)籌基金支付50%。

　　一個年度內(nèi)，居民醫(yī)療保險普通門診統(tǒng)籌基金最高支付限額為300元。

　　居民“兩病”門診用藥保障對象：

　　參加我市居民基本醫(yī)療保險，經(jīng)一級及以上醫(yī)療機構(gòu)診斷，明確患有高血壓、糖尿?。ㄒ韵潞喎Q“兩病”）確需采取藥物治療的患者。

　　“兩病”門診就醫(yī)管理：

　　“兩病”參?；颊唛T診實行定點就醫(yī)，按照就近原則可在二級及以下定點基層醫(yī)療機構(gòu)選擇一家醫(yī)療機構(gòu)進行就醫(yī)，經(jīng)定點醫(yī)療機構(gòu)按診療規(guī)范確診后，可直接由定點醫(yī)療機構(gòu)辦理備案手續(xù)納入“兩病”門診用藥人員保障范圍。

　　“兩病”門診待遇標(biāo)準(zhǔn)：

　　患高血壓、糖尿病參保人員，在二級及以下定點基層醫(yī)療機構(gòu)門診發(fā)生的降血壓、降血糖藥品費用納入居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付范圍，政策范圍內(nèi)支付比例提高至60%。

　　一個自然年度內(nèi)，高血壓患者、糖尿病患者最高支付限額300元，合并高血壓糖尿病患者以及糖尿病使用胰島素患者最高支付限額提高到600元。

　　二級醫(yī)療機構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn)為10元/次，一級及以下醫(yī)療機構(gòu)不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)。

　　“兩病”門診用藥實行長處方制度，單次處方用藥量最長可延長到12周。

　　“兩病”門診政策銜接：

　　“兩病”參?；颊咴诙c基層醫(yī)療機構(gòu)門診發(fā)生降血壓和降血糖以外的其他藥品費用享受門診統(tǒng)籌等其他醫(yī)保待遇；已納入門診慢性病保障范圍的“兩病”患者的待遇，繼續(xù)執(zhí)行現(xiàn)行政策，門診慢性病與“兩病”待遇政策不得重復(fù)享受；“兩病”發(fā)生的藥品費用達到醫(yī)?；鹬Ц断揞~的，可享受門診統(tǒng)籌醫(yī)療待遇。

　　（三）門診慢病報銷

　?。?）起付標(biāo)準(zhǔn)：

　　一個自然年度內(nèi),居民醫(yī)?；鹬Ц兜钠鸶稑?biāo)準(zhǔn)為500元；在中醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)定點的，起付標(biāo)準(zhǔn)為400元；尿毒癥、血友病和重度精神病門診治療不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)。門診慢性病的起付標(biāo)準(zhǔn)與住院起付標(biāo)準(zhǔn)分別計算。

　　（2）支付比例：

　　甲類病種居民基本醫(yī)療保險基金支付比例為70％；乙類病種在一、二、三級醫(yī)療機構(gòu)支付比例分別為65％、55％、45％（肺結(jié)核、肺外其他部位結(jié)核、慢性乙型病毒性肝炎、慢性丙型病毒性肝炎、肝硬化、耐多藥結(jié)核和廣泛耐藥結(jié)核等病種在一、二、三級醫(yī)療機構(gòu)的支付比例為65％、60％、60％）。

　　（3）最高支付限額：

　　一個自然年度內(nèi)，甲類病種居民基本醫(yī)療保險基金最高支付限額為15萬元，乙類病種最高支付限額為6000元。

　　患兩種以上（含兩種）甲類慢性病的，最高支付限額為15萬元；

　　患兩種以上（含兩種）乙類慢性病的，最高支付限額為6000元；

　　同時患甲類和乙類慢性病的，按甲類病種支付比例，最高支付限額為15萬元。

　　耐多藥結(jié)核和廣泛耐藥結(jié)核門診慢性病醫(yī)保基金年度最高支付限額與住院合并計算。

　?。?）屬于醫(yī)保防止返貧監(jiān)測對象的參保人員：

　　門診慢性病起付標(biāo)準(zhǔn)由500元降為200元，尿毒癥、血友病和重度精神病門診治療不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)。甲、乙類病種基金支付比例提高10％。

　　（四）大病保險報銷

　　一個年度內(nèi)，居民基本醫(yī)療保險、市級大病保險和省級大病保險支付醫(yī)療費用的最高支付限額為95萬元/年。其中：基本醫(yī)保待遇最高支付限額為15萬元，市級大病保險待遇最高支付限額為40萬元（起付標(biāo)準(zhǔn)1.2萬元），省級統(tǒng)籌居民大病保險特殊療效藥品費用最高支付40萬元（起付標(biāo)準(zhǔn)為2萬元，支付比例80%）。

　　納入省級統(tǒng)籌居民大病保險的戈謝病、龐貝氏病、法布雷病等三種罕見病治療所必需的特殊療效藥品，繼續(xù)實行雙渠道購藥和管理，單獨列支費用，起付標(biāo)準(zhǔn)2萬元，2萬元-40萬元以下的支付比例為80%，40萬元以上的支付比例85%，一個年度內(nèi)每人最高支付90萬元。