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　　2023襄陽惠民保保障介紹

　　一、保障對象

　　凡是參加本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險，且為在保狀態(tài)的參保人員，不限年齡，不限職業(yè)，無需體檢、無需健康告知。按規(guī)定辦理當年度襄陽城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保登記手續(xù)的新生兒中途可以自愿繳費參保“襄陽惠民?！?，從出生之日起享受當年相應的待遇。

　　二、籌資標準、首次投保與保險期限

　　人均籌資標準為99元/份/年。自愿認購，每人限1份;首次投保時間為2023年11月8日—12月31日;保險期限為2024年1月1日至2024年12月31日。

　　三、保障方案

　　(一)起付線標準

　　目錄內1.5萬元，目錄外1.5萬元以上的費用按比例分段賠付。特藥起付線為1.5萬元。

　　(二)報銷限額

　　在一個結算年度內，累計限額標準為500萬元(含門診慢特病和特定高額藥品及治療費用)。其中：

　　目錄內(住院及門特慢病)報銷限額標準為200萬元;

　　目錄外報銷限額標準為200萬元;

　　特藥報銷限額標準為100萬元(其中罕見病藥品每年保險金額30萬元)。

　　(三)報銷比例

　　目錄內(住院及門特慢病)：年度內累計超出起付線后目錄內個人負擔部分費用報銷比例為：

　　按比例分段報銷，起付線以上至50萬元以下(含)一類人群報銷50%，二類人群20%;50萬元至100萬元(含)一類人群報銷60%，二類人群報銷30%;100萬元至150萬元(含)一類人群報銷80%，二類人群報銷40%;150萬元以上部分一類人群報銷90%，二類人群報銷50%。

　　目錄外(住院)：年度內累計超出起付線后目錄外個人負擔部分費用報銷比例為：

　　按比例分段報銷，起付線以上至50萬元以下(含)一類人群報銷45%，二類人群15%;50萬元至100萬元(含)一類人群報銷50%，二類人群報銷25%;100萬元至150萬元(含)一類人群報銷80%，二類人群報銷40%;150萬元以上部分一類人群報銷90%，二類人群報銷50%。

　　特藥報銷比例為：腫瘤藥品非既往癥人群報銷比例70%，既往癥人群(釋義一)報銷比例30%;罕見病藥品報銷比例70%(不區(qū)分既往癥)。

　　(四)特藥清單

　　特藥目錄涵蓋藥品數量25種，其中腫瘤藥品24種，罕見病藥品1種。

　　(五)健康管理服務

　　四、特別約定

　　(一)保障范圍

　　參保人在醫(yī)保定點醫(yī)療機構發(fā)生的住院費用(不含特需病房、外賓病房或其它不屬于基本醫(yī)療保險范疇的高等級病房)，在扣除基本醫(yī)療保險、大病保險、醫(yī)療救助、或其他責任方賠付后的個人負擔醫(yī)療費用部分。包括：

　　1.醫(yī)保目錄內住院醫(yī)療費用保障

　　保險期間內，被保險人在基本醫(yī)保定點醫(yī)療機構(普通部)診斷并接受住院治療、檢查，對于該被保險人因此支出的必需且合理的、醫(yī)保目錄內的醫(yī)療費用(含門特慢)，在扣除基本醫(yī)療保險、公務員報銷、職工大額醫(yī)療費用補助、居民大病、醫(yī)療救助、任何第三方已補償金額和“襄陽惠民保”年度免賠額1.5萬元后，按照方案比例賠付。

　　2.醫(yī)保目錄外住院醫(yī)療費用保障

　　保險期間內，被保險人在基本醫(yī)保定點醫(yī)療機構(普通部)診斷并接受住院治療、檢查，對于該被保險人因此支出的必需且合理的列入正面清單的醫(yī)保目錄外藥品與器械耗材費用。在扣除任何第三方已補償金額和“襄陽惠民?！蹦甓让赓r額1.5萬元后，按照方案比例賠付。

　　3.特藥費用保障

　　保險期間內，被保險人經指定醫(yī)療機構的?？漆t(yī)生診斷并開具處方，在指定醫(yī)療機構或指定藥店購買符合《襄陽惠民保特定高額藥品支付范圍》的藥品費用。在扣除任何第三方已補償金額后和“襄陽惠民?！蹦甓让赓r額1.5萬元后，腫瘤藥品非既往癥人群報銷比例70%，既往癥人群(釋義一)報銷比例30%;罕見病藥品報銷比例70%(不區(qū)分既往癥)。

　　(二)除外責任

　　1.因下列情形之一，導致被保險人支出醫(yī)療費用的，保險人不承擔給付保險金責任：

　　(1)投保人對被保險人的故意殺害、故意傷害;

　　(2)被保險人故意自傷或自殺，但被保險人自殺時為無民事行為能力人的除外;

　　(3)被保險人因挑釁或故意行為而導致的打斗、被襲擊或被謀殺;

　　(4)被保險人未遵醫(yī)囑服用、涂用、注射藥物，但按使用說明的規(guī)定使用非處方藥不在此限;

　　(5)被保險人受酒精、毒品、管制藥物的影響，但遵醫(yī)囑使用藥物的情形不在此限;

　　(6)任何生物、化學、原子能武器，原子能或核能裝置所造成的爆炸、灼傷、污染或輻射;

　　(7)戰(zhàn)爭、軍事沖突、暴亂或武裝叛亂、恐怖襲擊;

　　(8)被保險人故意犯罪或抗拒依法采取的刑事強制措施;

　　(9)被保險人接受美容手術、矯形手術、變性手術或非因意外傷害而進行的整形手術;

　　(10)被保險人在本保險合同等待期前罹患保險合同約定的特定既往癥及保險合同中特別約定的疾病或情形;

　　(11)被保險人接受各類醫(yī)療鑒定，包括但不限于醫(yī)療事故鑒定、精神病鑒定、孕婦胎兒性別鑒定、驗傷鑒定、親子鑒定、遺傳基因鑒定;

　　(12)工傷、醫(yī)療事故。

　　(13)應由第三人負擔的醫(yī)療費用

　　2.因下列情形之一，導致被保險人支出醫(yī)療費用的，除保險條款中除外責任以外，保險人也不承擔給付保險金責任：

　　(1)被保險人接受以保健為目的的療養(yǎng)、特別護理、靜養(yǎng)，康復性治療、物理治療、心理治療或預防性治療;

　　(2)被保險人接受包皮環(huán)切術、包皮剝離術、包皮氣囊擴張術、性功能障礙治療;

　　(3)被保險人接受試驗性藥物或治療;

　　(4)被保險人進行或接受健康檢查、看護、保健或任何與疾病、意外傷害無直接關系的咨詢、檢查和治療;

　　(5)被保險人酒后駕駛、無有效駕駛證駕駛，或駕駛無有效行駛證的機動交通工具;

　　(6)被保險人從事職業(yè)運動或可獲得報酬的;

　　(7)被保險人非因意外傷害而進行的牙科治療或手術、視力矯正、因矯正視力而作的眼科驗光檢查，以及任何原因導致的牙齒修復或牙齒整形、安裝及購買殘疾用具(如輪椅、假肢、假眼、假牙或者助聽器等);

　　(8)被保險人分娩、流產、宮外孕、不孕不育治療、人工受精、懷孕、墮胎、 節(jié)育(含絕育)、產前產后檢查、變性以及由以上原因引起的并發(fā)癥;

　　(9)未經醫(yī)生處方自行購買的藥品費用。

　　3.對于保障責任一“醫(yī)保目錄內住院醫(yī)療費用保障”，當地基本醫(yī)療保險規(guī)定不予支付的醫(yī)療費用，保險人也不承擔給付保險金責任。

　　4.使用本保險合同約定的特定藥品的被保險人，除上述除外責任以外，如存在下列情形的，保險人也不承擔給付保險金責任：

　　(1)被保險人未經醫(yī)生處方用藥;

　　(2)被保險人在非本保險合同指定醫(yī)療機構、藥房購買藥品;但保險合同中未指定醫(yī)療機構、藥房的不在此列;

　　(3)使用未獲得中國國家藥品監(jiān)督管理局許可或批準上市的藥品或藥物;

　　(4)特定藥品處方的開具與中國國家藥品監(jiān)督管理局批準的該藥品說明書中所列明的適應癥和用法用量不符;

　　(5) 每次藥品處方超過壹個月劑量部分的藥品費用;

　　(6)相關醫(yī)學材料不能證明特定藥品對被保險人所罹患的疾病治療有效;

　　(7) 被保險人的疾病狀況，經審核，確定對藥品已經耐藥，而產生的費用;

　　(8) 被保險人符合慈善援助用藥申請，但因被保險人未提交相關申請或者提交的申請材料不全，導致援助項目申請未通過而發(fā)生的藥品費用;被保險人通過援助審核，但因被保險人原因未領取援助藥品，視為被保險人自愿放棄本保險合同項下適用的保險權益;

　　(9)進行未經科學或者醫(yī)學認可的試驗性或者研究性治療;

　　(10)在中國大陸境外的國家或地區(qū)接受治療。

　　5.被保險人不符合入院標準、掛床住院或住院病人應當出院而拒不出院，從醫(yī)院確定其離院之日起發(fā)生的一切醫(yī)療費用，保險人不承擔給付保險金責任。

　　6.對于本保險合同載明的免賠額，保險人不承擔給付保險金的責任。

　　根據保險條款其他部分內容中的相關約定，保險人應不承擔或免除保險責任的各種情形下的損失、費用或責任，或保險人有權予以扣除、減少的部分，保險人不負責賠償。

　　如有未盡事宜，請參照保險條款。

　　(三)關于使用醫(yī)療保險的約定

　　1.被保險人未參加社會基本醫(yī)療保險的，本產品不承擔保險責任;

　　2.被保險人參加社會基本醫(yī)療保險的，因任何原因未使用基本醫(yī)療保險報銷的，本產品不承擔保險責任;

　　3.被保險人參加社會基本醫(yī)療保險的，需要先通過基本醫(yī)療和大病保險結算但未通過其結算的，本產品不承擔保險責任;

　　4.被保險人年度基本醫(yī)療保險和大病保險額度均已用完，再產生的屬于“襄陽惠民?！眻箐N范圍內的費用，本產品予以賠付。

　　5.被保險人涉及存在第三方責任的交通事故意外醫(yī)療費用，如當地基本醫(yī)保政策不予認可報銷的，則不進入“襄陽惠民?！辟r償責任范圍。

　　(四)關于使用異地就醫(yī)的規(guī)定

　　1.保險責任一和保險責任二：被保險人已辦理異地就醫(yī)備案的可正常申請理賠;未經備案轉往襄陽市外醫(yī)院就醫(yī)的，本產品不予報銷。

　　2.保險責任三：特定高額藥品費用保障

　　①購買符合《襄陽市城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險(襄陽惠民保)特定高額藥品目錄》支付范圍的藥品必須符合指定醫(yī)院和指定藥店，具體見襄陽惠民保公眾號披露的服務藥店網絡。

　　(五)關于保險期間的約定

　　出險時間界定以參保人就醫(yī)時間(入院時間)為準。具體為：

　　(1)在保險合同生效起保以前入院的，保險人不承擔保險責任;

　　(2)在保險合同生效起保后入院，保險期間屆滿后參保人治療仍未結束的，保險責任自保險期間屆滿之時終止。連續(xù)投保的參保人，入院時間和出院時間橫跨兩個保單年度的，對于同一次住院的醫(yī)療費用，保險人按入院時間所在年度保單進行理賠。

　　五、適用條款

　　目錄內醫(yī)療保障+特藥保障內容及相關條款適應《社保補充醫(yī)療保險A款(互聯網專屬)條款》(注冊號：C00000232512021122731613)

　　(識別二維碼查看)

　　目錄外醫(yī)療保障內容及相關條款適應《社保補充醫(yī)療保險C款(互聯網專屬)條款》(注冊號：C00000232512021122731683)

　　(識別二維碼查看)

　　六、其他事項

　　(一)保障時間：“襄陽惠民?！笔窃诨踞t(yī)療保險基礎上設立的城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險，其待遇保障以取得基本醫(yī)療保險的待遇享受為前提，時間與基本醫(yī)療保保持一致，即繳費期次年的1月1日到12月31日。

　　(二)保障終止：職工醫(yī)保保險年度內中途停止繳費的，其“襄陽惠民保”待遇同時停止。

　　釋義

　　釋義一：

　　既往癥人群：在2024年度襄陽惠民保生效(2024年1月1日)前已患惡性腫瘤(含白血病、淋巴瘤)、龐貝病的。

　　釋義二：

　　醫(yī)保目錄：指《湖北省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》、《湖北省基本醫(yī)療保險診療目錄、醫(yī)療服務設施范圍和支付標準目錄》、《湖北省基本醫(yī)療保險、生育保險部分支付費用的醫(yī)用材料費用》。