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人口死亡申報單

表單內(nèi)容由申辦人（家屬或其他知情者）填寫：

死者身份

姓名

性別

民族

出生日期

年 月 日

有效身份證件類型

證件號碼

常住地址

戶籍地址

死亡日期

年 月 日

死亡地點

死亡原因

生前病史、癥狀體征：

申辦人身份

姓名

身份證號碼

與死者關(guān)系

聯(lián)系電話

常住地址

戶籍地址

申辦人承諾：
我承諾以上申報內(nèi)容均屬實，如有虛假，愿意承擔(dān)一切法律責(zé)任。

申辦人簽名： 申辦人手印確認： 填寫日期： 年 月 日

受理人（簽名）： 受理單位（蓋章）： 村（居）委