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　　寧波市職工特種重病醫(yī)療互助保障辦法(2024年)

　　參保范圍和對象

　　第一條 凡本市各類企業(yè)、國家機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位和非正規(guī)就業(yè)組織（包括省部屬在甬單位）的身體健康且未超過法定退休年齡的在職職工，均可依據(jù)自愿原則，由本人所在單位工會組織集體參保。集體參保原則上參保人數(shù)應(yīng)占本單位在職職工的80%。

　　參保手續(xù)

　　第二條 集體參保所需資料和流程：

　　1、參加本保障辦法的在職職工名冊一份（序號、姓名、身份證號、手機(jī)號碼用EXCEL格式制作），名冊樣表和續(xù)保單位上期參保名單可從參保網(wǎng)站下載。

　　2、單位工會管理員登錄“寧波工會網(wǎng)-服務(wù)平臺-基層工會-職工醫(yī)療互助保障”模塊,按照填寫保單、導(dǎo)入名單、支付保費(fèi)、填寫開票信息的流程,完成參保。

　　3、集體參保只提供電子發(fā)票及電子保單。

　　4、集體參保均通過網(wǎng)上進(jìn)行參保。

　　保 障 費(fèi)

　　第三條 繳費(fèi)方式分兩種，參保單位可任選一種：

　　1、每人每份的保障費(fèi)為20元，保障期限一年。

　　2、每人每份的保障費(fèi)為60元，保障期限三年；

　　第四條 被保障人在一個保障期限內(nèi)最高可參保3份，超出份數(shù)視作無效（被保障人保障期未滿提前續(xù)保的，只享受續(xù)保保障待遇）。

　　同一單位參保人員的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和參保份數(shù)，一個保障期限內(nèi)必須統(tǒng)一。

　　保障期限

　　第五條 保障期為一年的，保障期限從辦理參保手續(xù)次日零時起到一年保障期滿日的二十四時止；保障期為三年的，保障期限從辦理參保手續(xù)次日零時起到三年保障期滿日的二十四時止。期滿可按本辦法第十二條另辦續(xù)保手續(xù)。

　　特種重病的范圍

　　第六條 本辦法所指的保障范圍內(nèi)的特種重病系指被保障人在保單生效之日90天起，首次確診（指以前從未被醫(yī)療機(jī)構(gòu)正式確診過，下同）患下列各類疾?。ū仨毥?jīng)住院治療或手術(shù)治療）：⑴慢性腎衰竭（尿毒癥）；⑵惡性腫瘤；⑶再生障礙性貧血；⑷心臟瓣膜置換手術(shù)；⑸冠狀動脈旁路手術(shù)；⑹顱內(nèi)腫瘤手術(shù)；⑺主動脈手術(shù)；（具體定義見附則）。

　　保障責(zé)任

　　第七條 首次參保執(zhí)行90天免責(zé)期。被保障人于保單生效之日90天起，經(jīng)本會認(rèn)定醫(yī)院首次確診患本辦法第六條所指的其中一類重大疾病并經(jīng)住院治療或手術(shù)治療者，可向本會申請領(lǐng)取醫(yī)療互助保障金。

　　第八條 被保障人患本辦法第六條所指一類以上的重大疾病，醫(yī)療互助保障金的給付只以其中一類疾病為限，給付醫(yī)療互助保障金后，保障責(zé)任即告終止。

　　第九條 醫(yī)療互助保障金的給付標(biāo)準(zhǔn)為：

　　1、當(dāng)被保障人首次確診患本辦法第六條所指的七類重大疾病之一，并經(jīng)住院治療或手術(shù)治療后，可申請領(lǐng)取醫(yī)療互助保障金10000元（其中惡性腫瘤中凡符合本條第2款所指的病種，則按該款規(guī)定的給付標(biāo)準(zhǔn)給付醫(yī)療互助保障金）。本會給付醫(yī)療互助保障金后，保障責(zé)任即告終止。

　　2、當(dāng)被保障人首次確診患第一期何杰金氏病、慢性淋巴性白血病、原位癌和各種皮膚癌（不包括惡性黑色素瘤），并經(jīng)住院治療后，可申請領(lǐng)取醫(yī)療互助保障金3000元；進(jìn)行手術(shù)或放療、化療治療后，可再申請領(lǐng)取4000元手術(shù)（放、化療）醫(yī)療互助保障金。本會給付醫(yī)療互助保障金后，保障責(zé)任即告終止。

　　第十條 建立慰問金制度。即被保障人在90天免責(zé)期內(nèi)并于保單生效之日30天后，首次確診患本辦法第六條所指的其中一類重大疾病，并經(jīng)住院治療或手術(shù)治療后，可向本會申請領(lǐng)取慰問金1000元。本會給付慰問金后，保障責(zé)任即告終止。

　　第十一條 保障期滿，保障責(zé)任即告終止。保障期內(nèi)不辦理退保手續(xù)。

　　第十二條 被保障人在保障期滿之日起30天內(nèi)續(xù)保，起保日與上期相同并取消90天的免責(zé)期（續(xù)保時新參保人員除外）。保障期滿之日30天后續(xù)保視作首次參保，仍須執(zhí)行90天免責(zé)期。

　　第十三條 參保單位在參保后的本保障期限內(nèi)，不能再為未參保職工辦理參保手續(xù)（新進(jìn)單位的職工除外，但應(yīng)提供附有新進(jìn)職工名單的“各基數(shù)和變更情況匯總表”,保障期限為參保次日起至本保障期限止）。

　　除外責(zé)任

　　第十四條 發(fā)現(xiàn)以下所列情況之一，本會不負(fù)給付各種醫(yī)療互助保障金或慰問金的責(zé)任：

　　1、參保人在參保時未據(jù)實按80%以上在職職工人數(shù)參保；

　　2、被保障人在保障期內(nèi)重患參保前曾患相同大類的疾病或患轉(zhuǎn)移性惡性腫瘤的；

　　3、被保障人在保單生效之日起90天內(nèi)（慰問金為30天內(nèi)）被確診患本辦法第六條所指的重大疾病；

　　4、參保人或被保障人有隱瞞病史、偽造或篡改病史以及其他各種欺騙、作弊行為；

　　5、被保障人在參?；蚶m(xù)保時已超過法定退休年齡的；

　　6、被保障人被醫(yī)院錯誤診斷為患本辦法保障范圍內(nèi)的重大疾病。

　　第十五條 參保人或被保障人有第十四條第4款所指的行為，本會即終止對其的保障責(zé)任。

　　第十六條 不屬于本辦法保障范圍內(nèi)的疾病，本會不負(fù)給付醫(yī)療互助保障金或慰問金的責(zé)任。

　　醫(yī)療互助保障金（慰問金）的申請與給付

　　第十七條 被保障人在保單生效之日30天起，經(jīng)醫(yī)院首次確診患本辦法規(guī)定的其中一類特種重病，可由職工所在單位工會代為申請互助保障金或慰問金。程序為：

　　1、填寫寧波市總工會職工特種重病報告表和職工特種重病醫(yī)療互助保障調(diào)查委托授權(quán)書，同時提供被保障人住院（門診）病歷、首次確診檢查報告單（包括CT、磁共振、B超或病理切片等）、手術(shù)記錄、出院小結(jié)（記錄）及其他有關(guān)資料和被保障人身份證復(fù)印件交市總工會職工服務(wù)中心；

　　2、中心收到資料后，經(jīng)調(diào)查核實無誤后通知單位辦理醫(yī)療互助保障金或慰問金的領(lǐng)取手續(xù)；

　　3、參保單位填寫“特種重病醫(yī)療互助保障金（慰問金）申請給付審批表”一式三聯(lián)并蓋章；

　　4、由家屬或單位經(jīng)辦人員隨帶被保障人的身份證原件和銀行帳號（僅限中國銀行、農(nóng)業(yè)銀行、工商銀行、建設(shè)銀行、寧波銀行、農(nóng)商銀行農(nóng)信聯(lián)社）以及代領(lǐng)人身份證原件到寧波市總工會職工服務(wù)中心領(lǐng)取醫(yī)療互助保障金或慰問金。

　　第十八條 醫(yī)療互助保障金或慰問金的申請應(yīng)在被保障人被首次確診患重大疾病后的1個月內(nèi)向本會提出。本會收到被保障人材料、手續(xù)齊備的線下受理申請，在30個工作日內(nèi)經(jīng)調(diào)查核實無誤后給付醫(yī)療互助保障金或慰問金；患者本人（須甬工惠會員）也可在手機(jī)“甬工惠APP”端，服務(wù)-醫(yī)療互保-特病女康理賠模塊內(nèi)遞交申請，按要求下載和填寫特病女康報告表,并在單位蓋章后拍照與確診資料照片等一并上傳提交，受理成功后30個工作日內(nèi)完成給付。特殊情況除外。

　　其 他

　　第十九條 為加大對患重大疾病職工的幫扶力度，根據(jù)互保資金收支情況，建立醫(yī)療補(bǔ)助金制度。（具體辦法由互助保障會另行制訂）

　　附 則

　　第二十條 本辦法保障范圍內(nèi)所指的重大疾病必須符合以下定義：

　　一、慢性腎衰竭（尿毒癥）

　　指因兩個腎臟慢性且不可復(fù)原地衰竭而必須接受定期血透、腹透治療。

　　二、惡性腫瘤

　　指組織細(xì)胞異常增生的惡性腫瘤或惡性白血球過多癥，經(jīng)病理檢驗確定符合國家衛(wèi)生部“國際疾病傷害及死因分類標(biāo)準(zhǔn)”歸屬于惡性腫瘤的疾病。

　　三、再生障礙性貧血

　　指骨髓中造血干細(xì)胞及造血微環(huán)境受到損傷后導(dǎo)致造血功能衰竭，使全血細(xì)胞減少，表現(xiàn)嚴(yán)重貧血、感染出血傾向。

　　四、心臟瓣膜置換手術(shù)

　　指為治療心臟瓣膜疾病而用人工瓣膜置換一個及一個以上心臟瓣膜的手術(shù)（不包括心臟瓣膜的修復(fù)、切開成形手術(shù)）。

　　五、冠狀動脈旁路手術(shù)

　　指為治療冠狀動脈疾病而必須接受心臟外科的開胸冠狀動脈血管旁路手術(shù)。

　　六、顱內(nèi)腫瘤手術(shù)

　　指對生長在顱腔內(nèi)的良性腫瘤（不包括動靜脈瘤、肉芽腫、囊腫、血腫）施行開顱摘除手術(shù)（不包括伽瑪?shù)兜确情_顱摘除手術(shù)）。

　　七、主動脈手術(shù)

　　指為了矯正主動脈狹窄、分割或切除主動脈瘤而接受胸、腹主動脈手術(shù)，但胸或腹主動脈的分支除外。

　　第二十一條 本辦法自發(fā)文之日起施行。

　　第二十二條 本辦法由寧波市職工互助保障會負(fù)責(zé)解釋。

　　政策來源：寧波工會網(wǎng)，原文https://nbgh.gov.cn/zghcms/hztzgg/125228.jhtml