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　　第一章?總??則

　　第一條?為進(jìn)一步健全互助共濟(jì)、責(zé)任共擔(dān)的職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)(以下簡(jiǎn)稱職工醫(yī)保)制度，更好解決我市職工醫(yī)保參保人門診保障問題，切實(shí)減輕醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，根據(jù)《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制的指導(dǎo)意見》(國(guó)辦發(fā)〔2021〕14號(hào))及《河北省人民政府辦公廳印發(fā)關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制實(shí)施辦法的通知》(冀政辦發(fā)〔2021〕6號(hào))，結(jié)合我市實(shí)際，制定本細(xì)則。

　　第二條?以習(xí) 近 平新時(shí)代中國(guó)特色社會(huì)主義思想為指導(dǎo)，遵循既盡力而為、又量力而行，堅(jiān)持人人盡責(zé)、人人享有，完善制度、引導(dǎo)預(yù)期，改革職工醫(yī)保個(gè)人賬戶，建立門診統(tǒng)籌共濟(jì)保障機(jī)制，將門診費(fèi)用納入職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付范圍，提高醫(yī)?；鹗褂眯?，實(shí)現(xiàn)制度更加公平更可持續(xù)。

　　第三條?本細(xì)則適用于我市職工醫(yī)保全體參保人員。

　　第四條?市醫(yī)療保障行政部門負(fù)責(zé)組織實(shí)施我市職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障工作。醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)(以下簡(jiǎn)稱醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu))具體負(fù)責(zé)門診統(tǒng)籌資金的籌集、管理和待遇審核、基金支付、稽核等工作。

　　第二章?門診共濟(jì)保障待遇

　　第五條?門診統(tǒng)籌執(zhí)行河北省基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)及價(jià)格政策等規(guī)定。

　　第六條?在一個(gè)參保年度內(nèi)，參保人員在統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)有門診統(tǒng)籌資格的醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，門診統(tǒng)籌年度起付標(biāo)準(zhǔn)為100元；45歲以下參保人員醫(yī)保統(tǒng)籌基金政策范圍內(nèi)年度支付限額為2000元，統(tǒng)籌基金支付比例為60%；45歲(含)以上參保人員醫(yī)保統(tǒng)籌基金政策范圍內(nèi)年度支付限額為3000元，統(tǒng)籌基金支付比例為60%；退休人員醫(yī)保統(tǒng)籌基金政策范圍內(nèi)年度支付限額為4000元，統(tǒng)籌基金支付比例為70%。

　　第七條?門診統(tǒng)籌年度最高支付限額在當(dāng)年度使用，不能結(jié)轉(zhuǎn)下一年度，不能轉(zhuǎn)讓他人使用。門診診察費(fèi)報(bào)銷費(fèi)用不記入門診統(tǒng)籌支付限額。

　　第八條?參保人員辦理基本醫(yī)保關(guān)系在職轉(zhuǎn)退休，從辦理之日次月起，為其變更門診統(tǒng)籌基金支付限額和門診統(tǒng)籌基金支付比例。在職人員年齡段發(fā)生變化的，從次年起為其變更門診統(tǒng)籌基金支付限額。

　　第九條?完善門診慢特病政策。根據(jù)醫(yī)保基金承受能力，確定門診慢特病病種，逐步擴(kuò)大門診慢特病病種范圍，并使用全省統(tǒng)一的病種名稱。門診慢特病起付標(biāo)準(zhǔn)、支付限額及支付比例等按我市現(xiàn)有政策文件執(zhí)行，并實(shí)行動(dòng)態(tài)調(diào)整。

　　第十條?門診統(tǒng)籌費(fèi)用進(jìn)入大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)支付段后報(bào)銷比例不變。在一個(gè)參保年度內(nèi)，門診統(tǒng)籌與門診慢特病、住院醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷額等合并計(jì)算，不得超過基本醫(yī)療保險(xiǎn)與大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)年度總支付限額。

　　第十一條?進(jìn)一步完善普通門診、門診慢特病異地就醫(yī)直接結(jié)算管理服務(wù)工作機(jī)制，切實(shí)保障參保人員異地就醫(yī)權(quán)益。

　　第十二條?參保人員發(fā)生的急診費(fèi)用按門診統(tǒng)籌政策執(zhí)行。參保職工因手術(shù)住院前3天在同一家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行的與住院手術(shù)相關(guān)的診斷性檢查費(fèi)用(簡(jiǎn)稱院前檢查費(fèi)用)，納入住院費(fèi)用報(bào)銷范圍；入院前急診費(fèi)用(簡(jiǎn)稱院前急診費(fèi)用)，納入住院費(fèi)用報(bào)銷范圍，但日期應(yīng)與住院日期連續(xù)，未住院的，不得納入住院費(fèi)用報(bào)銷范圍，但在急救車或急診搶救期間死亡的除外。

　　第十三條?隨著基金收入的增加和可支撐能力的增強(qiáng)，逐步提高門診統(tǒng)籌的支付比例及最高支付限額。

　　第三章?個(gè)人賬戶使用管理

　　第十四條?改革職工醫(yī)保個(gè)人賬戶計(jì)入辦法：

　　(一)在職職工個(gè)人賬戶由個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)計(jì)入，計(jì)入標(biāo)準(zhǔn)為本人參保繳費(fèi)基數(shù)的2%，單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全部計(jì)入統(tǒng)籌基金。

　　(二)退休人員個(gè)人賬戶由統(tǒng)籌基金按定額劃入，劃入額度為當(dāng)年基本養(yǎng)老金平均水平的2%。機(jī)關(guān)事業(yè)單位退休人員劃入額度為廊坊市當(dāng)年機(jī)關(guān)事業(yè)單位退休人員平均基本養(yǎng)老金的2%，企業(yè)、其他用人單位以及靈活就業(yè)退休人員，劃入額度為廊坊市當(dāng)年企業(yè)退休人員平均基本養(yǎng)老金的2%。

　　首次劃撥暫按2020年廊坊市機(jī)關(guān)事業(yè)、企業(yè)平均基本養(yǎng)老金的2%分別劃入機(jī)關(guān)事業(yè)和企業(yè)退休人員個(gè)人賬戶，待2022年平均基本養(yǎng)老金發(fā)布后再補(bǔ)劃差額。

　　(三)從2022年1月1日起，參保人員補(bǔ)繳欠費(fèi)(含不足繳費(fèi)年限補(bǔ)繳)按本人參保繳費(fèi)基數(shù)的2%劃入個(gè)人賬戶。

　　第十五條?職工醫(yī)保個(gè)人賬戶使用范圍包括：

　　(一)主要用于支付參保人員定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)零售藥店發(fā)生的政策范圍內(nèi)自付費(fèi)用。

　　(二)可以用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，以及在定點(diǎn)零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用。

　　(三)可以為參保人員本人及其配偶、父母、子女繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)和補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

　　第十六條?個(gè)人賬戶不得用于公共衛(wèi)生費(fèi)用、體育健身或養(yǎng)生保健等不屬于基本醫(yī)療保障范圍的支出。

　　第十七條?參保人員辦理基本醫(yī)保關(guān)系在職轉(zhuǎn)退休，從辦理之日次月起為其變更個(gè)人賬戶劃入額度。

　　第十八條?個(gè)人賬戶資金可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和繼承。職工醫(yī)保關(guān)系遷移到其他統(tǒng)籌地區(qū)的，個(gè)人賬戶隨其醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移劃轉(zhuǎn)，也可將個(gè)人賬戶余額一次性撥付給本人；參保人員死亡后，個(gè)人賬戶結(jié)余資金可一次性撥付給合法繼承人。

　　第四章?醫(yī)療服務(wù)與就醫(yī)管理

　　第十九條?門診統(tǒng)籌實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議管理，與門診慢特病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)一致，嚴(yán)格執(zhí)行《河北省醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)納入實(shí)施細(xì)則(試行)》(冀醫(yī)保規(guī)〔2020〕4號(hào))及廊坊市醫(yī)保政策相關(guān)規(guī)定。統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)門診統(tǒng)籌處方醫(yī)師實(shí)行醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)醫(yī)師制度，醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)醫(yī)師在參保人就醫(yī)過程中要因病施治，嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，做到合理診療、合理收費(fèi)，并向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)實(shí)時(shí)上傳門診醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)。

　　第二十條?嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保支付政策，做好藥品、耗材醫(yī)保支付協(xié)同。

　　第二十一條?將符合條件的定點(diǎn)零售藥店提供的用藥保障服務(wù)納入門診保障范圍。選擇資質(zhì)合規(guī)、管理規(guī)范、信譽(yù)良好、布局合理，并且滿足對(duì)所售藥品實(shí)現(xiàn)電子追溯等條件的定點(diǎn)零售藥店，開展談判藥品“雙通道”(定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店兩個(gè)渠道)管理。支持外配處方在定點(diǎn)零售藥店結(jié)算和配藥，充分發(fā)揮定點(diǎn)零售藥店便民、可及的作用，探索將符合條件的“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)納入門診保障范圍，執(zhí)行線上線下醫(yī)保同等支付政策。

　　第二十二條?適時(shí)推進(jìn)跨省門診慢特病異地就醫(yī)直接結(jié)算試點(diǎn)工作。

　　第二十三條?參保人員因下列情形發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用，基金不予支付：

　　(一)不符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用；

　　(二)參保人員在住院期間發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用；

　　(三)參保人員所在用人單位或個(gè)人待遇暫停期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；

　　(四)參保人員在統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)非醫(yī)保醫(yī)師開具的醫(yī)療費(fèi)用；

　　(五)參保人員在非門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用；

　　(六)長(zhǎng)期異地居住人員在備案居住地非門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用；

　　(七)未遵守相關(guān)代為開藥規(guī)定發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；

　　(八)未遵守就醫(yī)實(shí)名制要求發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；

　　(九)未遵守因病施治原則，不符合診療要求的醫(yī)療費(fèi)用；

　　(十)虛開、多開、弄虛作假的醫(yī)療費(fèi)用；

　　(十一)偽造、變?cè)扉T診處方或門診檢查、檢驗(yàn)報(bào)告單涉及的醫(yī)療費(fèi)用；

　　(十二)利用享受醫(yī)療保障待遇的機(jī)會(huì)非法獲取利益或協(xié)助他人非法獲益的；

　　(十三)其他違反醫(yī)療保障規(guī)定的費(fèi)用。

　　第五章?業(yè)務(wù)流程與費(fèi)用結(jié)算管理

　　第二十四條?市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)建立統(tǒng)一規(guī)范的門診統(tǒng)籌經(jīng)辦業(yè)務(wù)流程和費(fèi)用結(jié)算辦法，強(qiáng)化基礎(chǔ)管理，提高經(jīng)辦服務(wù)水平。

　　第二十五條?參保人員憑本人社會(huì)保障卡或醫(yī)保電子憑證到統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)的門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，防止他人冒名使用。參保人員只需支付個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用，其他由醫(yī)保基金支付的費(fèi)用，由參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)定期結(jié)算。參保人員在統(tǒng)籌區(qū)外門診就醫(yī)時(shí)，可在就醫(yī)地所有開通異地門診費(fèi)用直接結(jié)算的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)直接聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。因特殊情況未能實(shí)現(xiàn)直接結(jié)算的，先由個(gè)人全額墊付，再到參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理手工報(bào)銷。

　　第二十六條?門診醫(yī)療費(fèi)用手工報(bào)銷時(shí)，到參保地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理報(bào)銷手續(xù)，應(yīng)攜帶以下報(bào)銷資料：門診票據(jù)原件、費(fèi)用明細(xì)單(蓋章)、處方、檢查檢驗(yàn)結(jié)果等。

　　第六章?監(jiān)督管理

　　第二十七條?建立對(duì)個(gè)人賬戶全流程動(dòng)態(tài)管理機(jī)制，完善個(gè)人賬戶管理辦法，嚴(yán)格執(zhí)行基金收、支、余預(yù)算管理，做好收支信息統(tǒng)計(jì)。加強(qiáng)信息化建設(shè)，建立身份核查系統(tǒng)、處方流轉(zhuǎn)系統(tǒng)、視頻監(jiān)控系統(tǒng)。

　　第二十八條?協(xié)同推動(dòng)基層醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)、規(guī)范長(zhǎng)期處方管理，引導(dǎo)參保人在基層就醫(yī)首診。結(jié)合完善門診慢特病管理措施，規(guī)范基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療及轉(zhuǎn)診等行為。

　　第二十九條?建立醫(yī)?；鸢踩揽貦C(jī)制。

　　(一)嚴(yán)格貫徹落實(shí)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》，加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)醫(yī)療行為和醫(yī)療費(fèi)用的監(jiān)管，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保基金全領(lǐng)域、全流程、全方位監(jiān)管，嚴(yán)厲打擊欺詐騙保行為。

　　(二)壓實(shí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主體責(zé)任、衛(wèi)生健康部門行業(yè)主管責(zé)任、醫(yī)保部門基金監(jiān)管責(zé)任，落實(shí)衛(wèi)生健康、公安、市場(chǎng)監(jiān)管、藥品監(jiān)管、審計(jì)等有關(guān)部門協(xié)同監(jiān)管責(zé)任，嚴(yán)肅查處定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、參保人、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)違法違規(guī)行為。

　　第三十條?健全醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控、分析和考核體系。

　　(一)完善醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議，貫徹落實(shí)協(xié)商談判機(jī)制，嚴(yán)把入口關(guān)，將“技術(shù)好、服務(wù)優(yōu)、價(jià)格低、布局合理”作為前置條件，嚴(yán)格評(píng)審評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，強(qiáng)化協(xié)議條款及指標(biāo)約束作用。

　　(二)建立醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控預(yù)警提醒和分析考核制，常態(tài)化監(jiān)測(cè)醫(yī)藥費(fèi)用增長(zhǎng)快、次均費(fèi)用高、患者自費(fèi)比例高、檢查費(fèi)用占比高、目錄外項(xiàng)目使用多等異常指標(biāo)，引導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范診療服務(wù)。

　　(三)量化醫(yī)保協(xié)議日常監(jiān)管考核，將考核結(jié)果與醫(yī)保的費(fèi)用年終清算、質(zhì)量保證金的退還、協(xié)議續(xù)簽和終止等掛鉤，激勵(lì)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)加強(qiáng)自我管理，規(guī)范診療行為，發(fā)揮基金監(jiān)管激勵(lì)和約束作用。

　　第七章?附??則

　　第三十一條?本實(shí)施細(xì)則由市醫(yī)療保障局負(fù)責(zé)解釋。

　　第三十二條?本實(shí)施細(xì)則自2022年1月1日起施行，有效期5年。

　　政策解讀：http://www.xianghe.gov.cn/system/2023/04/24/030098808.shtml