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　　2024年度“惠蓉?！北Ｕ辖榻B

　　產(chǎn)品說明書

　　一、保障方案

　　二、保險(xiǎn)責(zé)任

　　(一)責(zé)任一：醫(yī)保范圍內(nèi)個(gè)人自付醫(yī)療費(fèi)用

　　保險(xiǎn)期間內(nèi)，參保人因疾病或意外在基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院、門診特殊疾病、單行支付藥品、高值藥品費(fèi)用，經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助、公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助、城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助等結(jié)算后，屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)目錄范圍內(nèi)由個(gè)人支付的部分，扣除年免賠額(連續(xù)參保人群免賠額為：0.8萬元;首次或非連續(xù)參保人群免賠額為：1.5萬元)后按75%的比例賠付。

　　(二)責(zé)任二：醫(yī)保范圍外個(gè)人自費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用

　　保險(xiǎn)期間內(nèi)，參保人因疾病或意外在基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院和門診特殊疾病醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助、公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助、城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助等結(jié)算后，不屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)目錄范圍，應(yīng)由個(gè)人支付的全自費(fèi)費(fèi)用和超限價(jià)費(fèi)用(包括醫(yī)保不予報(bào)銷的自費(fèi)藥品、自費(fèi)診療項(xiàng)目、自費(fèi)醫(yī)用耗材、自費(fèi)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施)，扣除年免賠額(連續(xù)參保人群免賠額為：1.3萬元;首次或非連續(xù)參保人群免賠額為：1.5萬元)后按30%賠付。

　　本項(xiàng)責(zé)任范圍內(nèi)的藥品(不包含已經(jīng)責(zé)任三《2024年度“惠蓉保”國內(nèi)全自費(fèi)特定高額藥品目錄》、責(zé)任四《2024年度“惠蓉保”海外全自費(fèi)特定高額藥品目錄》理賠的藥品)、耗材、供體、檢查檢驗(yàn)等項(xiàng)目中，單次就醫(yī)單一項(xiàng)目納入本項(xiàng)責(zé)任范圍的費(fèi)用以10萬元為限，超出10萬元的部分不納入本項(xiàng)責(zé)任范圍。單一項(xiàng)目指的是：同一次就醫(yī)費(fèi)用清單中同一項(xiàng)目名稱或同一項(xiàng)目編碼則視為單一項(xiàng)目，單一項(xiàng)目金額=項(xiàng)目單價(jià)*項(xiàng)目數(shù)量

　　(三)責(zé)任三：國內(nèi)全自費(fèi)特定高額藥品費(fèi)用

　　保險(xiǎn)期間內(nèi)，參保人由二級及以上基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的專科醫(yī)生開具處方，在約定醫(yī)院或約定藥店購買符合《2024年度“惠蓉?！眹鴥?nèi)全自費(fèi)特定高額藥品目錄》限定支付范圍內(nèi)的藥品費(fèi)用，按照約定的比例(非既往癥人群賠付比例為：75%;連續(xù)參保既往癥人群賠付比例為：30%;首次或非連續(xù)參保既往癥人群賠付比例為：0%)賠付。

　　本項(xiàng)責(zé)任中，保險(xiǎn)公司對《2024年度“惠蓉保”國內(nèi)全自費(fèi)特定高額藥品目錄》中同一藥品單次或多次累計(jì)賠付金額達(dá)到該藥品年賠付限額時(shí)，不再針對該藥品給付保險(xiǎn)金，具體詳見《2024年度“惠蓉保”國內(nèi)全自費(fèi)特定高額藥品目錄》及說明。

　　以上三項(xiàng)責(zé)任累計(jì)賠付金額合計(jì)以200萬元為限，當(dāng)單次或多次累計(jì)賠付金額達(dá)到200萬元時(shí)，保險(xiǎn)公司對該參保人的以上三項(xiàng)保險(xiǎn)責(zé)任終止。

　　(四)責(zé)任四：海外全自費(fèi)特定高額藥品費(fèi)用

　　保險(xiǎn)期間內(nèi)，參保人由海南博鰲樂城國際醫(yī)療旅游先行區(qū)指定醫(yī)院的?？漆t(yī)生開具處方并在海南博鰲樂城國際醫(yī)療旅游先行區(qū)指定醫(yī)院使用符合《2024年度“惠蓉?！焙Ｍ馊再M(fèi)特定高額藥品目錄》限定支付范圍內(nèi)的藥品費(fèi)用，按照約定的比例(非既往癥人群賠付比例為：75%;連續(xù)參保既往癥人群賠付比例為：30%;首次或非連續(xù)參保既往癥人群賠付比例為：0%)賠付。

　　保險(xiǎn)公司對本項(xiàng)責(zé)任累計(jì)賠付金額之和以30萬元為限，當(dāng)累計(jì)賠付金額之和達(dá)到30萬元時(shí)，保險(xiǎn)公司對參保人的該項(xiàng)保險(xiǎn)責(zé)任終止。

　　三、責(zé)任免除

　　(一)下列任一情形，造成被保險(xiǎn)人醫(yī)療費(fèi)用支出的，本產(chǎn)品各項(xiàng)責(zé)任均不承擔(dān)給付保險(xiǎn)金的責(zé)任：

　　1.投保人對被保險(xiǎn)人的故意殺害、故意傷害;

　　2.被保險(xiǎn)人故意犯罪或者抗拒依法采取的刑事強(qiáng)制措施;

　　3.被保險(xiǎn)人自殺或故意自傷，但被保險(xiǎn)人自殺或故意自傷時(shí)為無民事行為能力人的除外;

　　4.被保險(xiǎn)人服用、吸食或者注射毒品;

　　5.被保險(xiǎn)人酒后駕駛、無合法有效駕駛證駕駛、或者駕駛無合法有效行駛證的機(jī)動車;

　　6.戰(zhàn)爭、軍事行動、暴亂或武裝叛亂及核爆炸、核輻射或者核污染。

　　(二)責(zé)任一(醫(yī)保范圍內(nèi)個(gè)人自付醫(yī)療費(fèi)用)不承擔(dān)給付保險(xiǎn)金責(zé)任的情形：

　　1.被保險(xiǎn)人未參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)(含城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn))的;

　　2.被保險(xiǎn)人享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，但因個(gè)人原因未經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算報(bào)銷的;

　　3.在非基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)所產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用;

　　4.在基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)所產(chǎn)生的醫(yī)保目錄外個(gè)人自費(fèi)費(fèi)用和超限價(jià)費(fèi)用;

　　5.工傷(職業(yè)病)、生育發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，包括但不限于人工受精、懷孕、分娩(含難產(chǎn))、流產(chǎn)、墮胎、節(jié)育(含絕育)、產(chǎn)前產(chǎn)后檢查發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用;

　　6.各種美容、整形、非功能性矯形、減肥，治療雀斑、脫痣、護(hù)膚、鑲牙、潔牙，配鏡、裝配假眼、假肢、助聽器，戒煙、戒酒等發(fā)生的費(fèi)用;

　　7.非疾病治療項(xiàng)目類，如各種健康體檢、婚前檢查、旅游體檢、職業(yè)體檢、出境體檢等費(fèi)用;

　　8.各種不孕不育治療、性功能障礙的診療項(xiàng)目(如：男性不育、女性不孕檢查、治療費(fèi)，鑒定性病檢查、治療費(fèi)，違反生育政策的一切醫(yī)療費(fèi)用)，各種教學(xué)性、科研性和臨床驗(yàn)證性的診療項(xiàng)目費(fèi)用;

　　9.不予支付的診療服務(wù)費(fèi)用：醫(yī)療咨詢費(fèi)(包括心理咨詢、健康咨詢)、中風(fēng)預(yù)測、健康預(yù)測、預(yù)防接種等費(fèi)用;

　　10.《國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》中規(guī)定的不得納入基金支付范圍的中藥飲片(含配方顆粒);

　　11.在中華人民共和國境外(含香港特別行政區(qū)、澳門特別行政區(qū)、臺灣地區(qū))就醫(yī)的醫(yī)療費(fèi)用;

　　12.應(yīng)由第三方承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用;

　　13.應(yīng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用;

　　14.同一次就醫(yī)(指一次出入院結(jié)算)，在本產(chǎn)品保障生效日(2024年7月1日零時(shí))前入院的，本產(chǎn)品不承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任。

　　15.法律、法規(guī)、政策規(guī)定的不納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍的事項(xiàng)。

　　(三)責(zé)任二(醫(yī)保范圍外個(gè)人自費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用)不承擔(dān)給付保險(xiǎn)金責(zé)任的情形：

　　1.被保險(xiǎn)人未參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)(含城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn));

　　2.被保險(xiǎn)人享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，但因個(gè)人原因未經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算報(bào)銷的;

　　3.在非基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)所產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用;

　　4.在基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)所產(chǎn)生的醫(yī)保目錄內(nèi)個(gè)人自付醫(yī)療費(fèi)用;

　　5.本項(xiàng)責(zé)任范圍內(nèi)的藥品(不包含已經(jīng)責(zé)任三《2024年度“惠蓉?！眹鴥?nèi)全自費(fèi)特定高額藥品目錄》、責(zé)任四《2024年度“惠蓉?！焙Ｍ馊再M(fèi)特定高額藥品目錄》理賠的藥品)、耗材、供體、檢查檢驗(yàn)等項(xiàng)目中，單次就醫(yī)單一項(xiàng)目納入本項(xiàng)責(zé)任范圍的費(fèi)用超出10萬元的部分;

　　6.工傷(職業(yè)病)、生育發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，包括但不限于人工受精、懷孕、分娩(含難產(chǎn))、流產(chǎn)、墮胎、節(jié)育(含絕育)、產(chǎn)前產(chǎn)后檢查發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用;

　　7.各種美容、整形、非功能性矯形、減肥，治療雀斑、脫痣、護(hù)膚、鑲牙、潔牙，配鏡、裝配假眼、假肢、助聽器，戒煙、戒酒等發(fā)生的費(fèi)用;

　　8.非疾病治療項(xiàng)目類，如各種健康體檢、婚前檢查、旅游體檢、職業(yè)體檢、出境體檢等費(fèi)用;

　　9.各種不孕不育治療、性功能障礙的診療項(xiàng)目(如：男性不育、女性不孕檢查、治療費(fèi)，鑒定性病檢查、治療費(fèi)，違反生育政策的一切醫(yī)療費(fèi)用)，各種教學(xué)性、科研性和臨床驗(yàn)證性的診療項(xiàng)目費(fèi)用;

　　10.不予支付的診療服務(wù)費(fèi)用：醫(yī)療咨詢費(fèi)(包括心理咨詢、健康咨詢)、中風(fēng)預(yù)測、健康預(yù)測、預(yù)防接種等費(fèi)用;

　　11.《國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》中規(guī)定的不得納入基金支付范圍的中藥飲片(含配方顆粒);

　　12.在中華人民共和國境外(含香港特別行政區(qū)、澳門特別行政區(qū)、臺灣地區(qū))就醫(yī)的醫(yī)療費(fèi)用;

　　13.應(yīng)由第三方承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用;

　　14.應(yīng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用;

　　15.同一次就醫(yī)(指一次出入院結(jié)算)，在本產(chǎn)品保障生效日(2024年7月1日零時(shí))前入院的，本產(chǎn)品不承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任。

　　16.已經(jīng)本產(chǎn)品責(zé)任三(國內(nèi)全自費(fèi)特定高額藥品費(fèi)用)、責(zé)任四(海外全自費(fèi)特定高額藥品費(fèi)用)理賠的藥品費(fèi)用;

　　(四)責(zé)任三(國內(nèi)全自費(fèi)特定高額藥品費(fèi)用)不承擔(dān)給付保險(xiǎn)金責(zé)任的情形：

　　1. 藥品處方的開具與本產(chǎn)品《2024年度“惠蓉?！眹鴥?nèi)全自費(fèi)特定高額藥品目錄》的支付范圍不符;

　　2. 藥品處方未在約定醫(yī)院開具，或藥品未在約定醫(yī)院或約定藥店購買;

　　3. 每次藥品處方劑量超過30天的，超過部分的藥品費(fèi)用;

　　4. 藥品處方的開具與國家藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)的該藥品說明書中所列明的適應(yīng)癥、用法、用量不符、單次或多次累計(jì)超過說明書最大用法用量或相關(guān)醫(yī)學(xué)材料不能證明被保險(xiǎn)人所患疾病符合使用特定藥物的指征;

　　5. 被保人的疾病狀況，經(jīng)審核，確定對藥品已經(jīng)耐藥，而產(chǎn)生的費(fèi)用【耐藥：指以下兩種情況之一：①實(shí)體腫瘤病灶按照RECIST(實(shí)體瘤治療療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn))出現(xiàn)疾病進(jìn)展，即定義為耐藥。②非實(shí)體腫瘤(包含白血病、多發(fā)性骨髓瘤、骨髓纖維化、淋巴瘤等血液系統(tǒng)惡性腫瘤)在臨床上常無明確的腫塊或者腫塊較小難以發(fā)現(xiàn)，經(jīng)規(guī)范治療后，按相關(guān)專業(yè)機(jī)構(gòu)的指南規(guī)范，對患者骨髓形態(tài)學(xué)、流式細(xì)胞、特定基因檢測等結(jié)果進(jìn)行綜合評價(jià)，得出疾病進(jìn)展的結(jié)論，即定義為耐藥?！?/p>

　　6.根據(jù)藥品慈善援助(贈藥)方案，應(yīng)當(dāng)享受慈善援助(贈藥)的藥品費(fèi)用;

　　7.被保人符合慈善援助(贈藥)用藥條件，但因被保人未提交相關(guān)申請或者提交的申請材料不全，導(dǎo)致慈善援助(贈藥)用藥申請未通過而發(fā)生的藥品費(fèi)用;被保人通過慈善援助(贈藥)審核，但因被保人原因未領(lǐng)取慈善援助藥品而發(fā)生的藥品費(fèi)用。

　　(五)責(zé)任四(海外全自費(fèi)特定高額藥品費(fèi)用)不承擔(dān)給付保險(xiǎn)金的責(zé)任的情形：

　　1. 藥品處方的開具與本產(chǎn)品《2024年度“惠蓉?！焙Ｍ馊再M(fèi)特定高額藥品目錄》的限定支付范圍不符;

　　2. 藥品處方未在海南博鰲樂城指定醫(yī)院開具，或藥品未在海南博鰲樂城指定醫(yī)院購買;

　　3. 每次藥品處方超過30天的，超過部分的藥品費(fèi)用;

　　4. 藥品處方的開具與《2024年度“惠蓉?！焙Ｍ馊再M(fèi)特定高額藥品目錄》藥品說明書中所列明的適應(yīng)癥、用法、用量不符、單次或多次累計(jì)超過說明書最大用法用量或相關(guān)醫(yī)學(xué)材料不能證明被保險(xiǎn)人所患疾病符合使用特定藥物的指征;

　　5. 被保人的疾病狀況，經(jīng)審核，確定對藥品已經(jīng)耐藥，而產(chǎn)生的費(fèi)用【耐藥：指以下兩種情況之一：①實(shí)體腫瘤病灶按照RECIST(實(shí)體瘤治療療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn))出現(xiàn)疾病進(jìn)展，即定義為耐藥。②非實(shí)體腫瘤(包含白血病、多發(fā)性骨髓瘤、骨髓纖維化、淋巴瘤等血液系統(tǒng)惡性腫瘤)在臨床上常無明確的腫塊或者腫塊較小難以發(fā)現(xiàn)，經(jīng)規(guī)范治療后，按相關(guān)專業(yè)機(jī)構(gòu)的指南規(guī)范，對患者骨髓形態(tài)學(xué)、流式細(xì)胞、特定基因檢測等結(jié)果進(jìn)行綜合評價(jià)，得出疾病進(jìn)展的結(jié)論，即定義為耐藥?！?/p>

　　6.根據(jù)藥品慈善援助(贈藥)方案，應(yīng)當(dāng)享受慈善援助(贈藥)的藥品費(fèi)用;

　　7.被保人符合慈善援助(贈藥)用藥申請，但因被保人未提交相關(guān)申請或者提交的申請材料不全，導(dǎo)致慈善援助(贈藥)用藥申請未通過而發(fā)生的藥品費(fèi)用;被保人通過慈善援助(贈藥)審核，但因被保人個(gè)人原因未領(lǐng)取慈善援助藥品而發(fā)生的藥品費(fèi)用。

　　四、特別約定

　　(一)關(guān)于使用醫(yī)療保險(xiǎn)的約定：

　　1.被保險(xiǎn)人未使用基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷的，本產(chǎn)品責(zé)任一(醫(yī)保范圍內(nèi)個(gè)人自付醫(yī)療費(fèi)用)、責(zé)任二(醫(yī)保范圍外個(gè)人自費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用)不承擔(dān)相應(yīng)的保險(xiǎn)責(zé)任。

　　2.被保險(xiǎn)人首次、中斷繳費(fèi)后重新參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫未享受醫(yī)保待遇，或被保險(xiǎn)人在本產(chǎn)品保險(xiǎn)期限內(nèi)中斷繳納或未按時(shí)足額繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，本產(chǎn)品僅承擔(dān)基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇生效期間發(fā)生的保險(xiǎn)責(zé)任，對基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇未生效或失效期間發(fā)生的費(fèi)用不予報(bào)銷。

　　(二)關(guān)于既往癥人群的認(rèn)定

　　責(zé)任三(國內(nèi)全自費(fèi)特定高額藥品費(fèi)用)、責(zé)任四(海外全自費(fèi)特定高額藥品費(fèi)用)的既往癥人群認(rèn)定如下：

　　(1)首次或非連續(xù)參保的被保險(xiǎn)人，在2024年度“惠蓉?！鄙?2024年7月1日零時(shí))前已患惡性腫瘤(含白血病、淋巴瘤)的;

　　(2)連續(xù)參保2023和2024兩個(gè)年度“惠蓉保”的被保險(xiǎn)人，在2023年度“惠蓉?！鄙?2023年7月1日零時(shí))前已患惡性腫瘤(含白血病、淋巴瘤)的;

　　(3)連續(xù)參保2022、2023、2024三個(gè)年度“惠蓉?！钡谋槐ｋU(xiǎn)人，在2022年度“惠蓉?！鄙?2022年7月1日零時(shí))前已患惡性腫瘤(含白血病、淋巴瘤)的;

　　(4)連續(xù)參保2021、2022、2023、2024四個(gè)年度“惠蓉?！钡谋槐ｋU(xiǎn)人，在2021年度“惠蓉保”生效(2021年7月1日零時(shí))前已患惡性腫瘤(含白血病、淋巴瘤)的。

　　(5)連續(xù)參保2020、2021、2022、2023、2024五個(gè)年度“惠蓉?！钡谋槐ｋU(xiǎn)人，在2020年度“惠蓉?！鄙?2020年7月1日零時(shí))前已患惡性腫瘤(含白血病、淋巴瘤)的。

　　(三)關(guān)于異地就醫(yī)理賠的約定：

　　1.責(zé)任一：醫(yī)保范圍內(nèi)個(gè)人自付醫(yī)療費(fèi)用

　　未按醫(yī)保政策要求備案轉(zhuǎn)往市外定點(diǎn)醫(yī)院的，責(zé)任一(醫(yī)保范圍內(nèi)個(gè)人自付醫(yī)療費(fèi)用)報(bào)銷比例降低為40%。

　　2.責(zé)任三：國內(nèi)全自費(fèi)特定高額藥品費(fèi)用

　　不支持異地購藥。必須在約定醫(yī)院或約定藥店購買符合《2024年度“惠蓉?！眹鴥?nèi)全自費(fèi)特定高額藥品目錄》限定支付范圍的藥品，約定醫(yī)院和約定藥店具體見附表二和附表三。

　　3.責(zé)任四:海外全自費(fèi)特定高額藥品費(fèi)用

　　不支持在海南博鰲樂城國際醫(yī)療旅游先行區(qū)指定醫(yī)院以外就醫(yī)和購藥。必須在海南博鰲樂城國際醫(yī)療旅游先行區(qū)指定醫(yī)院購買并使用符合《2024年度“惠蓉?！焙Ｍ馊再M(fèi)特定高額藥品目錄》限定支付范圍的藥品。

　　(四)關(guān)于就醫(yī)時(shí)間的約定：

　　本產(chǎn)品醫(yī)保范圍內(nèi)個(gè)人自付醫(yī)療費(fèi)用(責(zé)任一)、醫(yī)保范圍外個(gè)人自費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用(責(zé)任二)的保險(xiǎn)責(zé)任范圍認(rèn)定以就醫(yī)時(shí)間(入院日期)為準(zhǔn)，國內(nèi)全自費(fèi)特定高額藥品費(fèi)用(責(zé)任三)、海外全自費(fèi)特定高額藥品費(fèi)用(責(zé)任四)的保險(xiǎn)責(zé)任范圍認(rèn)定以實(shí)際購藥時(shí)間為準(zhǔn)。

　　1.同一次就醫(yī)(指一次出入院結(jié)算)，在本產(chǎn)品保障生效日(2024年7月1日零時(shí))前入院的，本產(chǎn)品不承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任。

　　2.對連續(xù)參保的被保險(xiǎn)人，同一次就醫(yī)(指一次出入院結(jié)算)，在本產(chǎn)品保障生效日(2024年7月1日零時(shí))前入院，在本產(chǎn)品保障生效日(2024年7月1日零時(shí))及以后出院的，本次就醫(yī)產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用按入院日期對應(yīng)的保障年度“惠蓉保”產(chǎn)品責(zé)任進(jìn)行理算。

　　3.同一次就醫(yī)(指一次出入院結(jié)算)，在本產(chǎn)品保障生效日(2024年7月1日零時(shí))后入院，本產(chǎn)品承擔(dān)保險(xiǎn)期限(2024年7月1日零時(shí)-2025年6月30日二十四時(shí))內(nèi)及屆滿日后30天內(nèi)的住院費(fèi)用。若被保險(xiǎn)人住院和治療時(shí)間延續(xù)超過30天的，則按天數(shù)分?jǐn)偟姆绞健?該次治療符合2024年度“惠蓉?！北ｋU(xiǎn)責(zé)任范圍總費(fèi)用/該次住院總天數(shù))*(該次治療在2024年度“惠蓉?！北Ｕ掀谙迌?nèi)的住院天數(shù)+30天)】進(jìn)行保險(xiǎn)責(zé)任的理算。

　　(五)關(guān)于費(fèi)用補(bǔ)償原則的約定

　　被保險(xiǎn)人通過任何途徑所獲得的醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償總金額以其實(shí)際支出的金額為限。被保險(xiǎn)人已經(jīng)從基本醫(yī)療保險(xiǎn)、公費(fèi)醫(yī)療、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助和任何第三方獲得相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償?shù)?，保險(xiǎn)公司僅對扣除已獲得補(bǔ)償后的剩余部分醫(yī)療費(fèi)用，按照本保險(xiǎn)產(chǎn)品的責(zé)任約定給付保險(xiǎn)金。

　　【注釋】

　　1. 醫(yī)保范圍內(nèi)個(gè)人自付醫(yī)療費(fèi)用：指在基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院、門診特殊疾病、單行支付藥品、高值藥品費(fèi)用，經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助、公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助、城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助等結(jié)算后，屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)目錄范圍內(nèi)由個(gè)人支付的部分。包含基本醫(yī)療保險(xiǎn)起付線以下的費(fèi)用和封頂線以上的費(fèi)用;經(jīng)醫(yī)保報(bào)銷后由個(gè)人按比例負(fù)擔(dān)的費(fèi)用;醫(yī)保目錄內(nèi)乙類范圍的藥品、項(xiàng)目和設(shè)施按比例先由個(gè)人支付的費(fèi)用。不含自費(fèi)費(fèi)用和超限價(jià)費(fèi)用。

　　(示例：以下圖兩張四川省醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算單為例，醫(yī)保范圍內(nèi)個(gè)人自付醫(yī)療費(fèi)用=①醫(yī)療費(fèi)總額-②基金支付總額-③自費(fèi)費(fèi)用-④超限價(jià)費(fèi)用)。

　　2.醫(yī)保范圍外個(gè)人自費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用: 指在基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用和門診特殊疾病醫(yī)療費(fèi)用, 經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助、公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助、城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助等結(jié)算后，不屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)目錄范圍，應(yīng)由個(gè)人支付的全自費(fèi)費(fèi)用和超限價(jià)費(fèi)用(包括醫(yī)保不予報(bào)銷的自費(fèi)藥品、自費(fèi)診療項(xiàng)目、自費(fèi)醫(yī)用耗材、自費(fèi)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施)。

　　*住院或門診特殊疾病發(fā)生的“消咳糖漿”、“氫溴酸樟柳堿注射液”、“ 氫溴酸樟柳堿片”、“美辛唑酮紅古豆醇酯栓”、“復(fù)方四環(huán)素潑尼松膜”藥品費(fèi)用，也在本保障范圍內(nèi)。

　　(示例：以下圖兩張四川省醫(yī)保結(jié)算單為例，醫(yī)保范圍外個(gè)人自費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用=③自費(fèi)費(fèi)用+④超限價(jià)費(fèi)用)。

　　3.國內(nèi)全自費(fèi)特定高額藥品費(fèi)用：

　　(1)藥品目錄：《2024年度“惠蓉?！眹鴥?nèi)全自費(fèi)特定高額藥品目錄》見附表一。

　　(2)處方要求：使用藥品的藥物處方必須在本產(chǎn)品保險(xiǎn)期間內(nèi)由二級及以上基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的專科醫(yī)生開具，屬于被保險(xiǎn)人當(dāng)前治療必備的藥品，且每次處方藥劑量不超過30天，處方未超出藥品說明書的適應(yīng)癥范圍。處方有效期的認(rèn)定按國家或當(dāng)?shù)卣块T相關(guān)處方管理規(guī)定執(zhí)行。

　　(3)處方審核：本產(chǎn)品將按照約定的保險(xiǎn)責(zé)任對藥品處方進(jìn)行審核，如果審核出現(xiàn)以下特殊問題，保險(xiǎn)公司將有權(quán)要求理賠申請人補(bǔ)充其他與藥品處方審核相關(guān)的醫(yī)學(xué)材料。藥品處方審核的特殊情況包括：

　?、倮碣r申請人提交特定藥品理賠申請時(shí)所提交的與被保險(xiǎn)人相關(guān)的醫(yī)學(xué)材料，不足以支持藥品處方審核;

　　②醫(yī)學(xué)材料中相關(guān)的科學(xué)方法驗(yàn)證檢驗(yàn)報(bào)告結(jié)果，不支持藥品處方的開具。

　　4. 海外全自費(fèi)特定高額藥品費(fèi)用：

　　(1)藥品目錄：《2024年度“惠蓉?！焙Ｍ馊再M(fèi)特定高額藥品目錄》見附表四。

　　(2)處方要求：使用藥品的藥物處方必須在本產(chǎn)品保險(xiǎn)期間內(nèi)由海南博鰲樂城國際醫(yī)療旅游先行區(qū)指定醫(yī)院的?？漆t(yī)生開具，屬于被保險(xiǎn)人當(dāng)前治療必備的藥品，且每次處方藥劑量不超過30天，處方未超出藥品說明書的適應(yīng)癥范圍。處方有效期的認(rèn)定按國家或當(dāng)?shù)卣块T相關(guān)處方管理規(guī)定執(zhí)行。

　　(3)處方審核：本產(chǎn)品將按照約定的保險(xiǎn)責(zé)任藥品處方進(jìn)行審核，如果審核出現(xiàn)以下特殊問題，保險(xiǎn)公司將有權(quán)要求理賠申請人補(bǔ)充其他與藥品處方審核相關(guān)的醫(yī)學(xué)材料。藥品處方審核的特殊情況包括：

　?、倮碣r申請人提交特定藥品理賠申請時(shí)所提交的與被保險(xiǎn)人相關(guān)的醫(yī)學(xué)材料，不足以支持藥品處方審核;

　?、卺t(yī)學(xué)材料中相關(guān)的科學(xué)方法驗(yàn)證檢驗(yàn)報(bào)告結(jié)果，不支持藥品處方的開具。

　　5.參保人：指購買2024年度“惠蓉?！钡谋槐ｋU(xiǎn)人。

　　6.基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)：與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂醫(yī)保協(xié)議，為參保人提供醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂醫(yī)保協(xié)議，為參保人提供藥品零售服務(wù)的藥店。

　　7.門診特殊疾?。菏侵覆∏橄鄬Ψ€(wěn)定、需長期在門診治療、納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付范圍的慢性或重癥疾病。

　　8.單行支付藥品、高值藥品：四川省醫(yī)療保障部門納入單行支付管理的藥品和納入單獨(dú)管理的高值藥品，具體參見《四川省醫(yī)療保障局 四川省人力資源和社會保障廳關(guān)于執(zhí)行〈國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄(2023年)〉有關(guān)問題的通知》(川醫(yī)保規(guī)〔2023〕9號)。

　　9.基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂醫(yī)保協(xié)議，為參保人提供醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

　　10.專科醫(yī)生：?？漆t(yī)生須滿足以下條件：

　　(1)具有有效的中華人民共和國《醫(yī)師資格證書》;

　　(2)具有有效的中華人民共和國《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》，并按期到相關(guān)部門登記注冊;

　　(3)具有有效的中華人民共和國主治醫(yī)師或者主治醫(yī)師以上職稱的《醫(yī)師職稱證書》;

　　(4)確診或開具處方時(shí)，屬于與處方適應(yīng)癥治療相關(guān)的臨床科室。

　　11.約定醫(yī)院：本產(chǎn)品責(zé)任三約定的醫(yī)院列表，具體見附表二。

　　12.約定藥店：本產(chǎn)品責(zé)任三約定的藥店列表，具體見附表三。

　　13.海南博鰲樂城國際醫(yī)療旅游先行區(qū)指定醫(yī)院：指海南博鰲樂城國際醫(yī)療旅游先行區(qū)具有海外特藥使用資質(zhì)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

　　14.年賠付限額：指本產(chǎn)品保險(xiǎn)期間內(nèi)的最高賠付限額，責(zé)任一、責(zé)任二、責(zé)任三合計(jì)最高年賠付限額為200萬元(責(zé)任三中各藥品年賠付限額詳見《2024年度“惠蓉保”國內(nèi)全自費(fèi)特定高額藥品目錄》及說明)，責(zé)任四年賠付限額為30萬元。四項(xiàng)責(zé)任年賠付限額合計(jì)230萬元。

　　15.年免賠額：指一個(gè)保險(xiǎn)期間屬于保險(xiǎn)責(zé)任范圍的，保險(xiǎn)公司不予報(bào)銷，需要被保險(xiǎn)人自行承擔(dān)的金額?；踞t(yī)療保險(xiǎn)、職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助、公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助、城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助等報(bào)銷的部分，不計(jì)入免賠額;其他商業(yè)保險(xiǎn)支付的符合本產(chǎn)品賠付條件的金額，可以計(jì)入免賠額。

　　16.連續(xù)參保：

　　符合以下任意一種情況即為連續(xù)參保：

　　1)2023年、2024年連續(xù)兩年參?！盎萑乇！鼻抑型疚赐吮?。

　　2)2022年、2023年、2024年連續(xù)三年參?！盎萑乇！鼻抑型疚赐吮?。

　　3)2021年、2022年、2023年、2024年連續(xù)四年參保“惠蓉?！鼻抑型疚赐吮?。

　　4)2020年、2021年、2022年、2023年、2024年連續(xù)五年參?！盎萑乇！鼻抑型疚赐吮?。

　　17.首次或非連續(xù)參保：未參保2023年度“惠蓉保”或曾參保2023年度“惠蓉?！保言?023保單年度內(nèi)退保。

　　18.四川省本級職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)：四川省省直部門和單位職工參保的醫(yī)療保險(xiǎn)。

　　19.成都市基本醫(yī)療保險(xiǎn)：包括成都市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、成都市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。

　　20.成都市新市民：指截至2024年6月30日持有有效成都市居住證或近半年在成都市行政區(qū)域內(nèi)居住且登記，并已參加任一地區(qū)基本醫(yī)保的人員。

　　(*居住登記可通過“成都公安微戶政”微信公眾號查詢或辦理)

　　21.成都市戶籍人員：指截至2024年6月30日擁有成都市戶籍且已參加任一地區(qū)基本醫(yī)保的人員。

　　22.惡性腫瘤(含白血病、淋巴瘤)：指惡性細(xì)胞不受控制的進(jìn)行性增長和擴(kuò)散，浸潤和破壞周圍正常組織，可以經(jīng)血管、淋巴管和體腔擴(kuò)散轉(zhuǎn)移到身體其它部位，病灶經(jīng)組織病理學(xué)檢查(涵蓋骨髓病理學(xué)檢查)結(jié)果明確診斷，臨床診斷屬于世界衛(wèi)生組織(WHO，World Health Organization)《疾病和有關(guān)健康問題的國際統(tǒng)計(jì)分類》(ICD)的惡性腫瘤類別及《國際疾病分類腫瘤學(xué)專輯》第三版(ICD-O-3)的腫瘤形態(tài)學(xué)編碼屬于1：動態(tài)未定性腫瘤、2：原位癌和非侵襲性癌、3：惡性腫瘤(原發(fā)性)、6：惡性腫瘤(轉(zhuǎn)移性)、9：惡性腫瘤(原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性未肯定)范疇的疾病。

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