2024江蘇醫(yī)惠保1號(hào)產(chǎn)品說(shuō)明
2023-10-18
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更新時(shí)間：2023-10-18 13:10:06作者：佚名
責(zé)任一：基本醫(yī)保支付范圍內(nèi)個(gè)人自付保障責(zé)任
保險(xiǎn)期間內(nèi)，被保險(xiǎn)人住院或接受門特治療發(fā)生的基本醫(yī)保支付范圍內(nèi)個(gè)人自付醫(yī)療費(fèi)用以及使用國(guó)家談判“雙通道”藥品在門診治療(含定點(diǎn)零售藥店) 發(fā)生的基本醫(yī)保支付范圍內(nèi)個(gè)人自付費(fèi)用，按照如下辦法賠付:
在扣除年度免賠額1.46萬(wàn)元后，對(duì)10萬(wàn)元以內(nèi) (含10萬(wàn))部分，按照50%的比例進(jìn)行賠付: 10萬(wàn)元以上部分，按照77%的比例進(jìn)行賠付，年度累計(jì)最高賠付限額為100萬(wàn)元。既往病史參保人員賠付比例在上述賠付比例基礎(chǔ)上下降15個(gè)百分點(diǎn)。
其中，基本醫(yī)保支付范圍內(nèi)個(gè)人自付費(fèi)用指藥品、診療項(xiàng)目材料、服務(wù)設(shè)施等在基本醫(yī)保限定支付范圍內(nèi)需要個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用，不含基本醫(yī)保限定支付范圍外的費(fèi)用。
“門特醫(yī)療費(fèi)用”、“國(guó)家談判“雙通道’藥品費(fèi)用”等約定詳見(jiàn)本保障計(jì)劃第五條“特別約定”。
責(zé)任二：基本醫(yī)保支付范圍外藥品和高值醫(yī)用耗材保障責(zé)任
保險(xiǎn)期間內(nèi)，被保險(xiǎn)人住院或接受門特治療在醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的合理且必須的基本醫(yī)保支付范圍外藥品及高值醫(yī)用耗材費(fèi)用，以及醫(yī)保目錄內(nèi)藥品，在藥品說(shuō)明書適應(yīng)癥范圍但在基本醫(yī)保限定支付范圍外使用時(shí)的費(fèi)用 (不包括主要起營(yíng)養(yǎng)滋補(bǔ)作用以及美容、減肥等保健功能的藥品)，且同一通用名藥品年度計(jì)入可報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用限額為30萬(wàn)元，高值醫(yī)用耗材年度計(jì)入可報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用限額為20萬(wàn)元，按照如下辦法賠付:
在扣除年度免賠額2萬(wàn)元后，10萬(wàn)元以內(nèi) (含10萬(wàn)) 部分按55%的比例進(jìn)行賠付;10萬(wàn)元以上部分按67%的比例進(jìn)行賠付，年度累計(jì)最高賠付限額為100萬(wàn)元。既往病史參保人員賠付比例在上述賠付比例基礎(chǔ)上下降15個(gè)百分點(diǎn)。已連續(xù)投保2022年、2023年產(chǎn)品且未獲得賠付的非既往病史參保人員賠付比例在上述賠付比例基礎(chǔ)上提升5個(gè)百分點(diǎn)。
其中，基本醫(yī)保支付范圍外藥品和高值醫(yī)用耗材費(fèi)用指藥品高值醫(yī)用耗材在基本醫(yī)保范圍外不予支付的需要個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用含基本醫(yī)保限定支付范圍外的費(fèi)用。
對(duì)納入江蘇省罕見(jiàn)病用藥保障機(jī)制保障范圍的用藥情形不納入本項(xiàng)責(zé)任，按照本產(chǎn)品責(zé)任四賠付。
“高值醫(yī)用耗材費(fèi)用”等約定詳見(jiàn)本保障計(jì)劃第五條“特別約定”。
責(zé)任三：重特大疾病再保障責(zé)任
保險(xiǎn)期間內(nèi)，對(duì)被保險(xiǎn)人以上兩項(xiàng)責(zé)任賠付范圍(不含責(zé)任二規(guī)定的同一通用名藥品和高值醫(yī)用耗材可報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用限額以上部分)內(nèi)，經(jīng)以上兩項(xiàng)責(zé)任賠付后剩余的個(gè)人負(fù)擔(dān)治療費(fèi)用，按照如下辦法賠付:
在扣除年度免賠額5萬(wàn)元后，按照45%的比例進(jìn)行賠付，年度累計(jì)最高賠付限額為100萬(wàn)元。既往病史參保人員賠付比例在上述累計(jì)最高賠付限額為100萬(wàn)元。既往病史參保人員賠付比例在上述賠付比例基礎(chǔ)上下降15 個(gè)百分點(diǎn)。已連續(xù)投保2022年、2023年產(chǎn)品且未獲得賠付的非既往病史參保人員賠付比例在上述賠付比例基礎(chǔ)上提升 5個(gè)百分點(diǎn)。
責(zé)任四：罕見(jiàn)病用藥補(bǔ)充保障責(zé)任
保險(xiǎn)期間內(nèi)，對(duì)納入江蘇省罕見(jiàn)病用藥保障機(jī)制保障范圍的參保人員使用下述《罕見(jiàn)病用藥保障藥品名單》所列藥品，經(jīng)罕見(jiàn)病用藥保障資金、醫(yī)療救助、慈善援助等保障后的個(gè)人自付藥品費(fèi)用，按照如下辦法賠付:
在扣除年度免賠額5萬(wàn)元后，按照45%的比例進(jìn)行賠付，年度累計(jì)最高賠付限額為20萬(wàn)元。已連續(xù)投保2022年、2023年產(chǎn)品且未獲得賠付的非既往病史參保人員賠付比例在上述賠付比例基礎(chǔ)上提升5個(gè)百分點(diǎn)。
本產(chǎn)品適用的《罕見(jiàn)病用藥保障藥品名單》將與基本醫(yī)保相關(guān)保障機(jī)制保持同步調(diào)整。
責(zé)任五：質(zhì)子重離子醫(yī)療費(fèi)用保障責(zé)任
保險(xiǎn)期間內(nèi)，被保險(xiǎn)人因罹患惡性腫瘤一重度在江蘇省內(nèi)具有質(zhì)子重離子治療資質(zhì)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)或上海市質(zhì)子重離子醫(yī)院暨復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院質(zhì)子重離子中心內(nèi)接受質(zhì)子、重離子治療的，對(duì)其所發(fā)生的合理且必要的定位及制定放療計(jì)劃費(fèi)用，以及實(shí)施質(zhì)子重離子放射治療費(fèi)用(不包括床位費(fèi)、化療費(fèi)等其他費(fèi)用)。按照如下辦法賠付:
在扣除年度免賠額0元后，按照 70%的比例進(jìn)行賠付，年度累計(jì)最高賠付限額為60萬(wàn)元。首次投保“升級(jí)版”產(chǎn)品前 (保單生效日前)已罹患惡性腫瘤一重度的參保人員賠付比例在上述賠付比例基礎(chǔ)上下降 50 個(gè)百分點(diǎn)。
“惡性腫瘤一-重度”釋義詳見(jiàn)本保障計(jì)劃第五條“特別約定。
責(zé)任六：CAR-T 藥品費(fèi)用保障責(zé)任
保險(xiǎn)期間內(nèi)，被保險(xiǎn)人在指定醫(yī)院經(jīng)指定專科醫(yī)生的診斷和認(rèn)定，符合CAR-T治療條件，在指定藥店或醫(yī)療機(jī)構(gòu)購(gòu)買符合《CAR-T藥品目錄》的藥品費(fèi)用。按照如下辦法賠付:
在扣除年度免賠額0元后，按照100%的比例進(jìn)行賠付，年度累計(jì)最高賠付限額為20萬(wàn)元。首次投?！吧?jí)版”產(chǎn)品前 (保單生效日前)已患有《CAR-T 藥品目錄》中約定適應(yīng)病種或適應(yīng)癥的參保人員賠付比例在上述賠付比例基礎(chǔ)上下降80個(gè)百分點(diǎn)。
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