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　　濟(jì)寧市職工醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)指南 （2024 年 1 月）

　　一、參保范圍

　　職工醫(yī)保覆蓋本市行政區(qū)域內(nèi)所有用人單位職工，無雇工的個(gè)體商戶、未在用人單位參加職工醫(yī)保的非全日制從業(yè)人員、依托新業(yè)態(tài)平臺(tái)實(shí)現(xiàn)就業(yè)且未與新業(yè)態(tài)平臺(tái)企業(yè)建立勞動(dòng)關(guān)系的新就業(yè)形態(tài)勞動(dòng)者以及其他靈活就業(yè)人員（統(tǒng)稱靈活就業(yè)人員）可以自愿參加職工醫(yī)保。

　　二、繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)

　　用人單位以在職職工上年度工資總額為基數(shù)，機(jī)關(guān)事業(yè)單位按 7.3%繳納，其他單位按 8%繳納，在職職工以本人上年度工資收入為基數(shù)（低于當(dāng)年保底值的，按保底值作為繳費(fèi)基數(shù)；高于當(dāng)年封頂值的，按封頂值作為繳費(fèi)基數(shù)），按 2%繳納。靈活就業(yè)人員以不低于全省上年度全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員月平均工資 60%的標(biāo)準(zhǔn)為繳費(fèi)基數(shù)，按 7%繳納職工醫(yī)保費(fèi)（不建立個(gè)人賬戶），享受職工醫(yī)保和生育醫(yī)療費(fèi)待遇，不享受生育津貼待遇

　　三、市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)院住院

　　（一）支付標(biāo)準(zhǔn)。

　　參保人員憑社會(huì)保障卡或身份證在本市定點(diǎn)醫(yī)院住院，納入醫(yī)保統(tǒng)籌報(bào)銷范圍的住院費(fèi)用支付標(biāo)準(zhǔn)如下。

　　注：

　　1、1 個(gè)年度內(nèi),從第 2 次住院起付標(biāo)準(zhǔn)減半，自第三次住院起不再設(shè)置起付標(biāo)準(zhǔn)；

　　 2、在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用中藥飲片、中醫(yī)診療技術(shù)和經(jīng)批準(zhǔn)的治療性中藥制劑發(fā)生的住院費(fèi)用，醫(yī)?；鹬Ц侗壤岣?10%。參保人員在中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療，醫(yī)療費(fèi)用住院起付標(biāo)準(zhǔn)降低100 元。參保人員住院使用純中醫(yī)療法發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，起付標(biāo)準(zhǔn)降低 100 元，在職參保職工醫(yī)保基金支付比例為 90%，退休人員在二、三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院醫(yī)?；鹬Ц侗壤秊?90%、在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付比例為 95%。

　　 3、惡性腫瘤患者住院治療的，每年只收取一次起付標(biāo)準(zhǔn)；精神疾病患者住院治療的，取消起付標(biāo)準(zhǔn)。

　　4、職工醫(yī)保住院（包括與住院合并計(jì)算的門診慢特病，下同）統(tǒng)籌基金最高支付限額為 20 萬元。對(duì)于超出職工醫(yī)保住院最高支付限額以上符合醫(yī)保規(guī)定的費(fèi)用，職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助一個(gè)自然年度內(nèi)支付限額為 50 萬元，支付比例為 90%。

　　（二）費(fèi)用結(jié)算。

　　參保人員出院時(shí)實(shí)行聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，即時(shí)報(bào)銷，患者只需交納自己應(yīng)該負(fù)擔(dān)的部分；因欠費(fèi)、辦理退休手續(xù)等原因無法聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的，待補(bǔ)足醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)后到參保地醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)窗口報(bào)銷。

　　四、普通門診統(tǒng)籌

　　擴(kuò)大職工門診統(tǒng)籌定點(diǎn)就醫(yī)購藥范圍，取消職工門診統(tǒng)籌就醫(yī)定點(diǎn)限制，參保職工可以自主選擇全市一級(jí)及以下、二級(jí)、三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)。

　　 1、起付標(biāo)準(zhǔn)：一個(gè)自然年度內(nèi)，職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌累計(jì)計(jì)算起付標(biāo)準(zhǔn)。在一級(jí)及以下、二級(jí)、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)，醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付的起付標(biāo)準(zhǔn)分別為 100 元、200 元、300 元。參保人員在一級(jí)及以下、二級(jí)、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)，職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌起付標(biāo)準(zhǔn)實(shí)行累計(jì)補(bǔ)差計(jì)算。

　　 2、支付比例：參保人員普通門診發(fā)生的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用，在起付標(biāo)準(zhǔn)以上至最高支付限額以下的部分，在職職工在一級(jí)及以下、二級(jí)、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的基金支付比例分別為 80%、70%、60%；退休職工在一、二、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的基金支付比例分別為85%、75%、65%。

　　 3、最高支付限額：一個(gè)自然年度內(nèi)，對(duì)起付標(biāo)準(zhǔn)以上的政策范圍內(nèi)費(fèi)用，在職職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金自然年度支付限額為 3500 元，退休人員為 4500 元；對(duì)超過基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌自然年度基金支付限額以上的費(fèi)用，由大額醫(yī)療補(bǔ)助資金支付，自然年度支付限額為 1000 元。

　　 五、靈活就業(yè)人員注意事項(xiàng)

　　首次在我市參加職工醫(yī)保的靈活就業(yè)人員，參保繳費(fèi)的次月起就可以享受職工醫(yī)保待遇，且參保不受戶籍限制。因故中斷繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，自中斷繳費(fèi)的次月起暫停支付其職工的基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。靈活就業(yè)人員補(bǔ)繳中斷的職工醫(yī)保費(fèi)，補(bǔ)繳欠費(fèi)后，中斷期間只計(jì)算繳費(fèi)年限，發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)不報(bào)銷。如果靈活就業(yè)人員中斷繳費(fèi)不超過 3 個(gè)月，補(bǔ)繳后次月起就可以享受職工醫(yī)保待遇；如果中斷繳費(fèi)超過 3 個(gè)月進(jìn)行補(bǔ)繳，那么繳費(fèi) 3 個(gè)月后才可以享受職工醫(yī)保待遇。

　　六、省級(jí)統(tǒng)籌大病保險(xiǎn)

　　1、待遇標(biāo)準(zhǔn)。參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)并按規(guī)定享受醫(yī)療待遇的參保人員，按照每人每年 20 元標(biāo)準(zhǔn)籌集資金。一個(gè)自然年度內(nèi)，符合政策規(guī)定的特藥費(fèi)用，起付標(biāo)準(zhǔn) 2 萬元，支付比例 80%，最高支付 40 萬元。對(duì)治療戈謝病、龐貝氏病和法布雷病等三種罕見病特殊療效藥品費(fèi)用制定單獨(dú)的支付政策，單獨(dú)列支費(fèi)用，起付標(biāo)準(zhǔn)為 2 萬元，2 萬元-40 萬元以下的部分基金支付 80%，40 萬元（含）以上的部分基金支付 85%，一個(gè)年度內(nèi)每人最高支付 90 萬元。參保人員發(fā)生的住院費(fèi)用，經(jīng)職工醫(yī)?；踞t(yī)療保險(xiǎn)、職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助（市級(jí)統(tǒng)籌大病保險(xiǎn)）、公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助和企業(yè)補(bǔ)充保險(xiǎn)報(bào)銷后，參保職工政策范圍內(nèi)住院個(gè)人負(fù)擔(dān)部分（含職工市級(jí)統(tǒng)籌大病保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助最高支付限額以上的符合醫(yī)保規(guī)定的費(fèi)用），超過 2 萬元以上的部分，支付比例為 80%，一個(gè)年度內(nèi)基金最高支付 40 萬元。

　　2、申請條件。特藥：參保人員使用特藥憑我市特藥定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的《濟(jì)寧市省級(jí)統(tǒng)籌大病保險(xiǎn)特藥使用申請及評(píng)估表》向參保地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請，并同時(shí)提供有效身份證件及相關(guān)醫(yī)療文書，包括門診病歷、診斷證明、基因檢測報(bào)告（必要時(shí)）、病理診斷、影像報(bào)告、免疫組化報(bào)告、出院小結(jié)等。特藥待遇自核準(zhǔn)之日起生效，待遇享受期為一年(以自然年度為準(zhǔn))；期滿后仍需繼續(xù)享受特藥待遇的，須重新評(píng)估確認(rèn)。罕見?。夯颊撸ɑ虮O(jiān)護(hù)人）需持有效期內(nèi)《山東省戈謝病、龐貝氏病、法布雷病參?；颊咴\斷登記表》、戶口本、 病歷、疾病診斷相關(guān)檢查等證明材料到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)登記備案，備案后至《登記表》有效截止日期前按規(guī)定享受醫(yī)保報(bào)銷等待遇。濟(jì)寧市第一人民醫(yī)院為我市定點(diǎn)罕見病治療醫(yī)院。

　　來源：濟(jì)寧市醫(yī)療保障局

　　https://sybj.jining.gov.cn/art/2023/10/27/art_31431_2708962.html