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　　2024年寧波市區(qū)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員就醫(yī)結(jié)算問答

　　一、城鄉(xiāng)居民參保后可享受什么樣的門診醫(yī)療待遇？

　　參保人員門診就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費在一個醫(yī)保年度內(nèi)累計計算，根據(jù)就診的醫(yī)院不同，由醫(yī)保基金和個人按不同比例分擔(dān),不設(shè)起付線，但設(shè)有最高支付限額。最高支付限額以上部分費用，由個人自付。門診醫(yī)療待遇具體見下表：

　　已納入醫(yī)保結(jié)算范圍的高等院校醫(yī)務(wù)室，可以接待本校參保學(xué)生的門診就醫(yī)，待遇結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)按社區(qū)醫(yī)院享受。

　　二、城鄉(xiāng)居民參保后可享受什么樣的住院醫(yī)療待遇？

　　參保人員住院發(fā)生的醫(yī)療費在一個醫(yī)保年度內(nèi)累計計算，起付線以下部分由個人自付，起付線以上最高支付限額以下部分由醫(yī)?；鸷蛡€人按不同比例分擔(dān)，最高支付限額以上由個人自付。住院醫(yī)療待遇具體見下表：

　　年度內(nèi)多次住院的，其起付線按所住最高等級醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)計算一次（即年度內(nèi)起付線部分個人自付不超過1200元）。

　　門診特殊病種治療待遇享受人員住院時不設(shè)置起付線。自2023年2月起，家庭病床不設(shè)起付線，其他待遇同住院待遇。

　　三、什么叫門診特殊病種治療項目治療，參保人員可享受什么樣的門診特殊病種項目治療待遇？

　　門診特殊病種治療具體項目有以下9類：（1）惡性腫瘤治療（指門診就醫(yī)中發(fā)生的化療、放療、內(nèi)分泌特異治療、細(xì)胞免疫治療、同位素治療、介入治療、中醫(yī)藥治療相關(guān)費用，及與惡性腫瘤治療相關(guān)的藥品、手術(shù)、檢查費用）；（2）重癥尿毒癥透析治療；（3）器官、組織移植術(shù)的符合醫(yī)保支付范圍的術(shù)后抗排異治療；（4）雙相情感障礙、中重度阿爾茨海默癥（老年癡呆癥）、精神分裂癥、抑郁癥（中、重度）、躁狂癥、強(qiáng)迫癥、精神發(fā)育遲緩伴發(fā)精神障礙、癲癇伴發(fā)精神障礙、偏執(zhí)性精神病、兒童孤獨癥?？浦委煟ㄟ@10項精神類特殊病種應(yīng)在有特殊病種治療資格的精神病?？漆t(yī)院、三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)精神病?？啤⒖h級或行政區(qū)區(qū)級綜合性醫(yī)院的精神病?？凭歪t(yī)）；（5）系統(tǒng)性紅斑狼瘡治療；（6）再生障礙性貧血治療；（7）血友病治療；（8）肺結(jié)核（包括耐多藥肺結(jié)核）治療；（9）癲癇治療。

　　門診特殊病種治療項目治療的醫(yī)療待遇僅限于門診治療形式。參保人員在指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診進(jìn)行特殊病種治療項目治療發(fā)生的醫(yī)療費，在一個醫(yī)保年度內(nèi)累計計算，最高支付限額以下部分由醫(yī)?；鸷蛡€人按不同比例分擔(dān)，最高支付限額以上部分由個人自付。門診特殊病種治療醫(yī)療待遇具體見下表：

　　四、哪些屬于慢性病門診病種，參保人員可以享受什么樣的慢性病門診治療待遇？

　　慢性病門診病種有以下12種：高血壓、糖尿病、肺結(jié)核、冠心病、支氣管哮喘、慢性腎臟病、慢性阻塞性肺疾病、慢性肝病、帕金森病、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、阿爾茨海默病、精神分裂癥（情感性精神?。Ｉ鲜?2種慢性病病種中，已納入我市基本醫(yī)?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)門診特殊病種范圍的，其待遇標(biāo)準(zhǔn)、用藥、就醫(yī)管理辦法等按門診特殊病種現(xiàn)行規(guī)定執(zhí)行。我市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保參保人在定點基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)（包括鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心〔站〕、村衛(wèi)生室等）就醫(yī)發(fā)生的政策范圍內(nèi)慢性病相關(guān)用藥、診療的門診醫(yī)療費用，醫(yī)?；鹬Ц侗壤龔?0%提高至65%，其他醫(yī)療費用的醫(yī)?；鹬Ц侗壤蛔儭３青l(xiāng)居民基本醫(yī)保參保人員可在定點基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)直接配取慢性病治療藥品，也可憑定點基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)外配處方到我市定點零售藥店購藥，并享受慢性病門診待遇。在寧波市外定點基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)發(fā)生的政策范圍內(nèi)慢性病門診費用按照現(xiàn)行異地就醫(yī)政策執(zhí)行。

　　五、哪些醫(yī)院是三級醫(yī)院？什么樣的醫(yī)院叫社區(qū)醫(yī)院？

　　市區(qū)目前按三級醫(yī)院結(jié)算的醫(yī)院有17家：寧波大學(xué)附屬第一醫(yī)院、寧波市第二醫(yī)院、寧波市醫(yī)療中心李惠利醫(yī)院、寧波大學(xué)附屬人民醫(yī)院（鄞州人民醫(yī)院）、中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第九〇六醫(yī)院（113醫(yī)院）、寧波市中醫(yī)院、寧波市婦女兒童醫(yī)院、寧波市康寧醫(yī)院、寧波市康復(fù)醫(yī)院、寧波明州醫(yī)院、寧波市眼科醫(yī)院、寧波第五醫(yī)院（寧波腫瘤醫(yī)院）、寧波市第六醫(yī)院、寧波市鄞州區(qū)第二醫(yī)院（寧波市泌尿腎病醫(yī)院）、寧波市北侖區(qū)人民醫(yī)院、寧波市精神病院（寧波市民康醫(yī)院）、寧波鄞州中醫(yī)院。其中三級甲等醫(yī)院有9家：寧波大學(xué)附屬第一醫(yī)院、寧波市第二醫(yī)院、寧波市醫(yī)療中心李惠利醫(yī)院、中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第九〇六醫(yī)院（113醫(yī)院）、寧波市中醫(yī)院、寧波市婦女兒童醫(yī)院、寧波大學(xué)附屬人民醫(yī)院（鄞州人民醫(yī)院）、寧波市康寧醫(yī)院、寧波市眼科醫(yī)院。

　　社區(qū)醫(yī)院規(guī)范的名稱叫社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，每個街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）都有一家，如西門街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、白鶴街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。參保人員在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心及其下屬的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站就醫(yī)，享受的醫(yī)?；鹬Ц侗壤热夅t(yī)院高。

　　既不屬于三級醫(yī)院、又不屬于社區(qū)醫(yī)院的醫(yī)院統(tǒng)稱為其他醫(yī)院。

　　六、參保后是否所有的藥品和治療都可以使用？

　　參保人員使用藥品、使用醫(yī)療服務(wù)項目執(zhí)行國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄、《浙江省基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)項目目錄》，分甲、乙兩類，部分藥品和項目根據(jù)疾病種類、療程限定使用。參保人員使用乙類藥品、乙類醫(yī)療服務(wù)項目需先由個人自付一定比例（乙類藥個人自付比例一般為1%或3%，乙類醫(yī)療服務(wù)項目個人自付比例一般為5%至10%），再按醫(yī)保待遇支付。出院時，需帶與本次住院治療相關(guān)藥品的，不超過15天量;出院后尚需進(jìn)行相關(guān)治療及使用相關(guān)醫(yī)用材料的，不應(yīng)在住院醫(yī)療費中預(yù)先列支。

　　七、醫(yī)療費累計如何計算？

　　一個醫(yī)保年度內(nèi)每次結(jié)算的醫(yī)療費累計計算，因使用乙類藥和乙類醫(yī)療服務(wù)項目（醫(yī)用材料）個人按規(guī)定先自付的費用，醫(yī)?；鹬Ц斗秶獾淖再M費用，院外檢查（治療）費用，不計入年度醫(yī)療費累計及住院起付線累計。

　　八、是否所有情況下看病都屬于醫(yī)保支付范圍？

　　按《社會保險法》第31條規(guī)定，下列醫(yī)療費不納入醫(yī)保基金支付范圍：應(yīng)當(dāng)從工傷保險基金中支付的醫(yī)療費、應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費、應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費、在境外就醫(yī)的醫(yī)療費。

　　九、參保后如何看病就醫(yī)

　　參保人員可選擇寧波市任何一家醫(yī)保定點醫(yī)院進(jìn)行門診、住院治療，或在門診特殊病種指定治療醫(yī)院進(jìn)行門診特殊病種治療。參保人員應(yīng)持本人醫(yī)保電子憑證或社保卡在全市范圍定點醫(yī)院直接結(jié)算。急診住院未及時使用醫(yī)保電子憑證或社?？ǖ模瑧?yīng)在72小時內(nèi)到醫(yī)院補(bǔ)辦登記。參保人員未按規(guī)定就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費，醫(yī)?；鸩挥柚Ц丁?/p>

　　參保人員門診（含部分門診特殊病種治療藥品）就醫(yī)中需要到藥店進(jìn)行處方外配的，可要求醫(yī)院出具外配處方并加蓋外配處方專用章，然后參保人持外配處方到醫(yī)保定點藥店進(jìn)行藥品外配(處方為開具當(dāng)日有效，特殊情況下需延長有效期的，由開具處方的醫(yī)師注明有效期限，但有效期最長不得超過3天)，按出具處方的定點醫(yī)院類別享受相應(yīng)的門診醫(yī)療待遇，處方外配發(fā)生的醫(yī)療費列入?yún)⒈Ｈ藛T醫(yī)療費用累計。參保人員不能直接到藥店購買處方藥。

　　十、一些特殊情況如何辦手續(xù)？

　　參保人員因病需進(jìn)行下列治療的，應(yīng)事先備案手續(xù)。

　　十一、參保后可以在外地看病嗎？

　　參保人員到外地（寧波市外）就醫(yī)，分以下幾種情況：

　　1.浙江省內(nèi)臨時就醫(yī)：參保人員在浙江省內(nèi)其它城市醫(yī)保定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨時就醫(yī)的，無需辦理備案，可直接刷卡就醫(yī)結(jié)算，醫(yī)?；鹬Ц侗壤谖沂嗅t(yī)保待遇基礎(chǔ)上，下浮10個百分點。

　　2.因病需轉(zhuǎn)浙江省外就醫(yī)：由就醫(yī)的寧波市醫(yī)保指定醫(yī)院副主任及以上職稱醫(yī)師提出診療意見，填寫《基本醫(yī)療保險參保人員轉(zhuǎn)外就醫(yī)備案表》，由定點醫(yī)院職能部門通過醫(yī)保系統(tǒng)，為參保人員代辦備案手續(xù)。轉(zhuǎn)外地就醫(yī)可轉(zhuǎn)往浙江省外中國境內(nèi)當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)，一次備案有效期為12個月，期間參保人員可多次到轉(zhuǎn)外就醫(yī)地就醫(yī)。若轉(zhuǎn)往醫(yī)院無條件治療，參保人員可轉(zhuǎn)往當(dāng)?shù)仄渌c醫(yī)院治療，就醫(yī)地區(qū)域范圍指當(dāng)?shù)氐丶壥械膮^(qū)域范圍，上海、北京、天津、重慶、海南、西藏為直轄市的區(qū)域范圍或省域范圍。有效期滿若需繼續(xù)去原轉(zhuǎn)往就醫(yī)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)復(fù)診的，可憑原轉(zhuǎn)往就醫(yī)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的復(fù)診意見，到寧波全大市內(nèi)就近的參保關(guān)系所在地的醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)直接辦理轉(zhuǎn)外地就醫(yī)手續(xù)，也可通過手機(jī)浙里辦APP辦理轉(zhuǎn)外地就醫(yī)手續(xù)，不需重新開轉(zhuǎn)外就醫(yī)備案表。

　　轉(zhuǎn)浙江省外普通門診（住院）發(fā)生的醫(yī)療費，符合醫(yī)?；鹬Ц斗秶模匆韵聝煞N情況在我市醫(yī)保待遇基礎(chǔ)上下浮醫(yī)?；鹬Ц侗壤?。

　　一是跨省異地轉(zhuǎn)診人員按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)外就醫(yī)備案，或出院結(jié)算前按規(guī)定申請補(bǔ)辦本次住院備案登記手續(xù)的，基金支付比例下浮10個百分點；

　　二是跨省其他臨時外出就醫(yī)人員或未在出院結(jié)算前辦理備案登記手續(xù)的人員，基金支付下浮20個百分點。

　　3. 長期異地居住備案手續(xù)辦理：參保人員長期異地居?。?個月以上）的，可以申請辦理異地長期居住人員備案。

　　辦理長期異地居住備案時，參保人員可應(yīng)持社?？ǖ綄幉ㄈ笫袃?nèi)就近的醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理備案手續(xù)（現(xiàn)場填寫《基本醫(yī)療保險參保人員異地就醫(yī)備案表》），也可通過手機(jī)浙里辦APP辦理備案手續(xù)。辦理備案手續(xù)后，可在備案居住地的醫(yī)保定點醫(yī)院范圍內(nèi)自行選擇就醫(yī)。辦理備案時可自行確定備案起效時間（起效時間不早于備案時間），起效后可享受異地定點就醫(yī)待遇。長期異地居住備案起效后3個月內(nèi)不可撤銷。有效期滿后，參保人員由異地返回時，可持《基本醫(yī)療保險參保人員異地就醫(yī)備案回執(zhí)單》、社保卡到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理異地定點就醫(yī)備案撤銷手續(xù)，也可通過手機(jī)浙里辦APP辦理備案撤銷。

　　參保人員辦理異地長期居住人員備案轉(zhuǎn)外地就醫(yī)（含長期異地居住就醫(yī)）備案的，就醫(yī)地區(qū)域范圍為當(dāng)?shù)氐丶壥械膮^(qū)域范圍，上海、北京、天津、重慶、海南、西藏為直轄市的區(qū)域范圍或省域范圍。

　　參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的大學(xué)生在浙江省內(nèi)其他城市醫(yī)保定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，無需辦理備案，可直接刷卡就醫(yī)結(jié)算，其醫(yī)療費按在寧波市相同級別醫(yī)院就醫(yī)的待遇結(jié)算。

　　十二、醫(yī)療費如何結(jié)算？

　　參保人員就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費，定點醫(yī)院將屬于醫(yī)?；鹬Ц兜馁M用按規(guī)定記賬后與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算；屬于參保人員個人負(fù)擔(dān)的由個人用現(xiàn)金支付。住院時個人按規(guī)定先預(yù)付一定金額的預(yù)付金，出院結(jié)算時多退少補(bǔ)。

　　參保人員在辦理轉(zhuǎn)省外就醫(yī)或長期異地居住就醫(yī)備案手續(xù)后，在省內(nèi)異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算定點醫(yī)院就醫(yī)憑本人社?？ㄖ苯泳歪t(yī)結(jié)算住院及普通門診、門診特殊病種醫(yī)療費，在省外異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算定點醫(yī)院就醫(yī)憑本人社保卡直接就醫(yī)結(jié)算住院及普通門診醫(yī)療費（門診醫(yī)療費能否直接結(jié)算，根據(jù)就醫(yī)地醫(yī)療機(jī)構(gòu)實際開通情況）。其他各種情況無法直接結(jié)算醫(yī)療費的，先由個人墊付再到參保所在地的醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請零星報銷。

　　十三、醫(yī)療費如何零星報銷？

　　參保人員因轉(zhuǎn)外地就醫(yī)、長住外地定點就醫(yī)、本地急診等原因，在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)未能直接結(jié)算而由個人全額墊付醫(yī)療費的，在結(jié)算票據(jù)出具的12個月內(nèi)，按規(guī)定到就近區(qū)（縣、市）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或通過浙里辦APP申請零星報銷。申請零星報銷時，參保人應(yīng)攜帶:

　　1.醫(yī)保電子憑證或有效身份證件或社?？?；委托他人辦理的提供雙方身份證件原件；

　　2.醫(yī)療費用發(fā)票原件（含電子票據(jù)）；

　　3.報銷門診費用時：門診病歷及醫(yī)療費用清單原件或復(fù)印件。報銷住院時：住院費用匯總明細(xì)清單原件或復(fù)印件（加蓋醫(yī)院收費章）；出院記錄原件或復(fù)印件；

　　4.申請外傷醫(yī)療費報銷的提供外傷經(jīng)過情況說明原件一份；

　　5.申請因交通事故或其他事故傷害兼有民事賠償?shù)尼t(yī)療費報銷的提供交警事故認(rèn)定書、法院判決書、調(diào)解協(xié)議書等公檢法部門出具的相關(guān)證明原件及復(fù)印件各一份。

　　十四、醫(yī)療費中哪些需要個人負(fù)擔(dān)？

　　醫(yī)療費個人負(fù)擔(dān)包括個人自費和個人自付。

　　個人自費是指不列入基本醫(yī)療保險支付范圍，按規(guī)定需由參保人員個人支付的醫(yī)療費用及其他費用。

　　個人自付是指列入基本醫(yī)療保險支付范圍，按規(guī)定需由參保人員個人支付的醫(yī)療費用，包括乙類醫(yī)療費個人按比例先行自付的費用、起付標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)由個人自付的費用、進(jìn)入統(tǒng)籌基金支付后個人按比例自付的費用，以及最高支付限額以上醫(yī)?；鸩挥柚Ц兜牟糠?。

　　十五、育齡婦女參保后，生育醫(yī)療費能報銷嗎？

　　待遇享受期內(nèi)的育齡婦女發(fā)生的生育醫(yī)療費（含住院分娩醫(yī)療費及妊娠期間產(chǎn)前檢查費），按城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇享受。已享受城鄉(xiāng)居民醫(yī)保生育醫(yī)療待遇的，不重復(fù)享受職工未就業(yè)配偶的生育定額補(bǔ)償待遇。

　　參保人員享受生育醫(yī)療待遇以《出生醫(yī)學(xué)證明》中新生兒出生日期對應(yīng)的城鄉(xiāng)居保年度和對應(yīng)的參保人員類別確定。

　　十六、社?？?、醫(yī)保電子憑證能給其他人就醫(yī)使用嗎？

　　參保人員有不按政策規(guī)定將本人社?？?、醫(yī)保電子憑證供他人使用或冒用他人社保卡、醫(yī)保電子憑證等行為，及以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取社會保險待遇的，由社會保險行政部門責(zé)令退回騙取的社會保險金，處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款。構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。

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