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　　2023年大連市城鄉(xiāng)居民大病保險服務(wù)指南：

　　城鄉(xiāng)居民大病保險定義

　　城鄉(xiāng)居民大病保險是指在城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基礎(chǔ)上，采取向承辦機(jī)構(gòu)購買服務(wù)的方式，對參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的人員發(fā)生的高額醫(yī)療費(fèi)用給予進(jìn)一步保障的制度安排，是基本醫(yī)療保障制度的拓展和延伸。

　　2023年大連市城鄉(xiāng)居民大病保險承保公司

　　由中國人壽保險股份有限公司大連市分公司、中國人民健康保險股份有限公司大連分公司、中國太平洋人壽保險股份有限公司大連分公司、平安養(yǎng)老保險股份有限公司大連分公司、太平財(cái)產(chǎn)保險有限公司大連分公司、中華聯(lián)合財(cái)產(chǎn)保險股份有限公司大連分公司（6家公司）共同承辦。

　　項(xiàng)目承保信息

　　● 責(zé)任期間：2023年1月1日零時起到2023年12月31日24時止。

　　● 保障人群：2023年度參加大連市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險人員，均享受城鄉(xiāng)居民大病保險保障。

　　注：城鄉(xiāng)居民大病保險責(zé)任期間與基本醫(yī)療保險一致，參保人如不再享有城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險保障時，同時也不再享有大病保險待遇。

　　保障責(zé)任和待遇水平

　　● （一）大病保險理賠部分

　　合同有效期內(nèi)，被保險人在大連市醫(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療或政策規(guī)定的門診治療或異地就醫(yī)治療發(fā)生的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用（即符合我市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用），經(jīng)基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金按規(guī)定支付后，個人累計(jì)負(fù)擔(dān)的超過大病保險起付標(biāo)準(zhǔn)的部分，為大病保險理賠部分。

　　● （二）大病保險起付標(biāo)準(zhǔn)

　　2023年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保普通參保人員的大病保險起付標(biāo)準(zhǔn)為22000元，10種兒童血液病、實(shí)體腫瘤（再生障礙性貧血、免疫性血小板減少癥、血友病、嗜血細(xì)胞綜合征4種非腫瘤性兒童血液病，淋巴瘤、神經(jīng)母細(xì)胞瘤、骨及軟組織肉瘤、肝母細(xì)胞瘤、腎母細(xì)胞瘤、視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤6種兒童實(shí)體腫瘤疾?。┑幕純汉妥畹蜕畋Ｕ蠈ο蟆⑻乩Ь戎B(yǎng)人員、孤兒等困難群體的大病保險起付標(biāo)準(zhǔn)為11000元。保險有效期內(nèi)，只扣減一次起付線，以后各次不再扣減起付線。

　　● （三）分段標(biāo)準(zhǔn)及支付比例

　　? 普通參保人員的分段標(biāo)準(zhǔn)及比例

　　? 特殊群體的支付比例

　　10種兒童血液病、實(shí)體腫瘤群體大病保險理賠部分的支付比例為70%。最低生活保障對象、特困救助供養(yǎng)人員、孤兒等困難群體大病保險理賠部分的支付比例為75%。

　　? 高值藥品支付比例

　　在門診享受高值藥品待遇的城鄉(xiāng)居民，發(fā)生的超過基本醫(yī)療保險年度最高支付限額的購藥費(fèi)用，由大病保險按基本醫(yī)療保險規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)繼續(xù)支付，高值藥品個人自付部分不計(jì)入個人負(fù)擔(dān)合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用累計(jì)。

　　? 苯丙酮尿癥支付比例

　　苯丙酮尿癥患兒在定點(diǎn)救治機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合規(guī)定的診療和特食門診費(fèi)用，不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，由大病保險按70%進(jìn)行支付。

　　● （四）賠償額度

　　2023年城鄉(xiāng)居民大病保險賠償不設(shè)封頂線。

　　理賠及服務(wù)流程

　　● （一）城鄉(xiāng)居民大病保險

　　參保人員在住院時提供醫(yī)?？?，醫(yī)院記錄參保人員住院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用并在參保人員出院時，按照醫(yī)保結(jié)算方式一站式即時結(jié)算大病保險住院費(fèi)用。

　　對出院時未即時結(jié)算的保險對象，需到當(dāng)?shù)蒯t(yī)保中心服務(wù)窗口辦理。根據(jù)報(bào)銷憑證或分割單上載明的出院日期計(jì)算，參保人請求賠償時效期為2年，超過請求賠償時效的，保險公司不再承擔(dān)給付保險金的責(zé)任。

　　● （二）苯丙酮尿癥

　　? 報(bào)銷所需資料

　　◆ 處方原件；

　　◆ 購買特食的稅務(wù)發(fā)票（或醫(yī)療收費(fèi)票據(jù)），發(fā)票或票據(jù)上必須載有購買特食明細(xì)，如無明細(xì)需額外提供加蓋財(cái)務(wù)印章的費(fèi)用明細(xì)，明細(xì)項(xiàng)目包括但不限于患者姓名、費(fèi)用項(xiàng)目名稱、單價、金額等信息；購買奶粉的收據(jù)上請確認(rèn)有醫(yī)生簽字蓋章；

　　◆ 患兒醫(yī)?？ㄔㄩ_通銀行賬戶功能）；

　　◆ 代辦人身份證原件。

　　? 服務(wù)方式

　　服務(wù)地址：甘井子區(qū)松江路19號公共服務(wù)中心2樓大廳醫(yī)保窗口

　　咨詢電話：0411-86607616

　　注：前往遞交理賠資料前，請先行電話聯(lián)系。

　　? 資料提交報(bào)銷時間

　　為更好的為苯丙酮尿癥患兒家長提供理賠服務(wù)，提升理賠效率，辦理人每月10日前提供理賠資料，保險公司將盡快完成資料審核、調(diào)查等相關(guān)流程，于當(dāng)月進(jìn)行理賠，如遇節(jié)假日、疫情等特殊情況將會順延。

　　? 分割單提供說明

　　為保證患兒家庭充分享受國家、政府優(yōu)惠政策，自2022年起，遞交理賠資料次月，確認(rèn)收到理賠款20個工作日后，可自行前往甘井子淞江路服務(wù)大廳領(lǐng)取結(jié)算單。

　　? 其他說明

　　◆ 如涉及殘聯(lián)救助報(bào)銷事宜，請家長提交理賠資料前，自行復(fù)印特食、奶粉等報(bào)銷憑證，原件由保險公司留存；

　　◆ 向保險公司遞交理賠資料前，請確認(rèn)醫(yī)?？ㄒ验_通銀行轉(zhuǎn)賬功能；

　　◆ 商保公司的報(bào)銷范圍，完全按照大連市婦女兒童醫(yī)療中心（集團(tuán)提供的報(bào)銷清單及金額執(zhí)行，如超出報(bào)銷范圍或限價標(biāo)準(zhǔn)的，需由個人承擔(dān)。

　　咨詢和投訴方式

　　①中國人壽保險股份有限公司大連市分公司

　　公司咨詢及投訴電話：0411-83012012

　　公司地址：大連市中山區(qū)中山路136號希望大廈23樓

　　②中國人民健康保險股份有限公司大連分公司

　　公司咨詢及投訴電話：0411-86657777-8810

　　公司地址：大連市中山區(qū)港東街12號A座12層

　　③中國太平洋人壽保險股份有限公司大連分公司

　　全國客戶服務(wù)咨詢及投訴電話：95500

　　公司地址：遼寧省大連市沙河口區(qū)太原街177-9號、10號

　　④平安養(yǎng)老保險股份有限公司大連分公司

　　全國客戶服務(wù)咨詢及投訴電話：

　　95511-6/021-60668999-0411-5

　　公司地址：大連市中山區(qū)人民路24號平安大廈7樓

　　⑤太平財(cái)產(chǎn)保險有限公司大連分公司

　　全國客戶服務(wù)咨詢及投訴電話：95589/0411-82532053

　　公司地址：大連市中山區(qū)一德街20號新星國際中心15層

　　⑥中華聯(lián)合財(cái)產(chǎn)保險股份有限公司大連分公司

　　全國客戶服務(wù)咨詢及投訴電話：95585/041139938862

　　公司地址：大連市沙河口區(qū)濱河街60-1號“新星星海中心”A座9號01/02/03/04號、101號

　　服務(wù)承諾

　　? 承諾提供專業(yè)、周到、熱情的服務(wù)。

　　? 承諾在本市各區(qū)市縣、先導(dǎo)區(qū)設(shè)立服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)，配備各相應(yīng)的專(兼)職工作人員，并保證工作人員的相對穩(wěn)定性。

　　? 承諾對被保險人信息以及相關(guān)資料數(shù)據(jù)承擔(dān)保密責(zé)任，不得用于其他用途，不得向第三方泄露。