賠償請(qǐng)求人：×××， ， ，族，現(xiàn)住×××，電話：×××。
賠償義務(wù)機(jī)關(guān)：××× 法定代表人：×× 職務(wù)×××
請(qǐng)求事項(xiàng)：
事實(shí)根據(jù)和理由
此致×××
賠償請(qǐng)求人：×××
年×月×日
申請(qǐng)國(guó)家賠償應(yīng)當(dāng)遞交申請(qǐng)書(shū)，申請(qǐng)書(shū)應(yīng)當(dāng)載明下列事項(xiàng)：
(一)受害人的姓名、性別、年齡、工作單位和住所，法人或者其他組織的名稱(chēng)、住所和法定代表人或者主要負(fù)責(zé)人的姓名、職務(wù);
(二)具體的要求、事實(shí)根據(jù)和理由;
(三)申請(qǐng)的年、月、日。
賠償請(qǐng)求人書(shū)寫(xiě)申請(qǐng)書(shū)確有困難的，可以委托他人代書(shū);也可以口頭申請(qǐng)，由賠償義務(wù)機(jī)關(guān)記入筆錄。
相關(guān)知識(shí)：國(guó)家賠償申請(qǐng)書(shū)包括哪些內(nèi)容
根據(jù)《國(guó)家賠償書(shū)》第12條專(zhuān)門(mén)規(guī)定：要求賠償應(yīng)當(dāng)遞交申請(qǐng)書(shū)，申請(qǐng)書(shū)應(yīng)載明下列事項(xiàng)：
⑴受害人的姓名、性別、年齡、工作單位和住所，法人或者其他組織的名稱(chēng)、住所和法定代表人或者主要負(fù)責(zé)人的姓名、職務(wù);
⑵具體的要求、事實(shí)根據(jù)和理由;
⑶申請(qǐng)的年、月、日。
賠償請(qǐng)求人書(shū)寫(xiě)申請(qǐng)書(shū)確有困難的，可以委托他人代寫(xiě);也可以口頭申請(qǐng)，由賠償義務(wù)機(jī)關(guān)記入筆錄。
所謂“具體的要求、事實(shí)根據(jù)和理由”是指請(qǐng)求賠償?shù)姆绞胶徒疱X(qián)賠償還是恢復(fù)原狀。
如果要求金錢(qián)賠償，應(yīng)寫(xiě)明具體的賠償數(shù)額;如果要求恢復(fù)原狀，應(yīng)寫(xiě)明恢復(fù)原狀的內(nèi)容和程度。此外，如果造成名譽(yù)權(quán)的損害，還可以要求在侵權(quán)行為影響的范圍內(nèi)，為受害人消除影響、恢復(fù)名譽(yù)、賠禮道歉。事實(shí)根據(jù)主要是指有關(guān)損害事實(shí)客觀存在的根據(jù)，包括所證明損害的程度和范圍的根據(jù)，有關(guān)損害事實(shí)系致害機(jī)關(guān)及其工作人員職權(quán)行為造成的根據(jù)，等等。這里的理由主要是請(qǐng)求賠償機(jī)關(guān)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任的各種法律上和事實(shí)上的理由。
對(duì)于那些書(shū)寫(xiě)申請(qǐng)書(shū)確有困難，又難以找到代書(shū)人擬寫(xiě)申請(qǐng)書(shū)的，可以口頭申請(qǐng)，由賠償義務(wù)機(jī)關(guān)的接待人員記錄其口頭申請(qǐng)的內(nèi)容。賠償義務(wù)機(jī)關(guān)在作筆錄時(shí)，應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確反映申請(qǐng)人的意見(jiàn)和要求，主動(dòng)問(wèn)清有關(guān)事實(shí)和理由，筆錄內(nèi)容應(yīng)當(dāng)向申請(qǐng)人宣讀，如有錯(cuò)誤，申請(qǐng)人有權(quán)要求修改，如有不足可以補(bǔ)充。然后由申請(qǐng)人簽字。
最后申請(qǐng)書(shū)應(yīng)載明申請(qǐng)的年、月、日。申請(qǐng)書(shū)的時(shí)間應(yīng)當(dāng)是提出申請(qǐng)的時(shí)間，而不是擬寫(xiě)時(shí)的時(shí)間，以便計(jì)算法定期間的起算日。
