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　　宜昌市政府辦公室出臺《宜昌市建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制實施細(xì)則》(以下簡稱《細(xì)則》)，自2023年1月1日起實施。

　　《細(xì)則》的出臺意味著什么?

　　這次制度改革的核心是門診醫(yī)療費用從原有的個人積累式保障模式向基金共濟式保障模式的轉(zhuǎn)變，有三個方面的意義：

　　一是保障模式發(fā)生了變化，補齊了我國基本醫(yī)療保險門診費用保障的制度短板，由原有的積累式走向了互助共濟式;

　　二是提高基金使用效率，將沉淀的個人賬戶累計結(jié)余轉(zhuǎn)變?yōu)閷崒嵲谠诘幕鹜度?，真正用于參?；颊咛貏e是老年人身上，用于對醫(yī)療服務(wù)的支付，通過制度“騰籠換鳥”，不新增繳費、不增加用人單位和個人負(fù)擔(dān)的情況下實施制度轉(zhuǎn)軌，提升制度效能;

　　三是加大了對基層醫(yī)療服務(wù)的資源優(yōu)化配置，支持基層醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)的發(fā)展和醫(yī)療資源利用。

　　《細(xì)則》實施后參保職工待遇有什么重大變化?

　　可以報銷門診費用?！都?xì)則》實施后，一個自然年度內(nèi)，參保人在定點醫(yī)療機構(gòu)(含異地)發(fā)生的屬于醫(yī)療保險藥品、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)目錄范圍內(nèi)的普通門診(含急診)費用，累計起付標(biāo)準(zhǔn)以上至最高限額以下的部分，由醫(yī)?；鸢幢壤Ц丁?/p>

　　在職職工普通門診統(tǒng)籌起付標(biāo)準(zhǔn)為500元，最高支付限額為2200元;退休人員普通門診統(tǒng)籌起付標(biāo)準(zhǔn)為400元，普通門診統(tǒng)籌最高支付限額2600元。

　　在三級、二級、一級醫(yī)療機構(gòu)(含診所、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站和村衛(wèi)生室)發(fā)生的在職職工在起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以內(nèi)的普通門診政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用分別按照50%、65%、80%比例支付，退休人員分別按照60%、75%、90%比例支付。如果是基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)發(fā)生的門診費用，在上述對應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上再提高5個百分點。

　　哪些門診醫(yī)療費用不納入職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌支付范圍?

　　1.應(yīng)從工傷保險基金中支付的;

　　2.應(yīng)由第三人負(fù)擔(dān)的;

　　3.應(yīng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的;

　　4.在境外就醫(yī)的;

　　5.應(yīng)由門慢慢特病、“單獨支付”藥品、生育門診等支出的醫(yī)療費用;

　　6.其他有關(guān)規(guī)定不予支付的項目費用。

　　職工個人賬戶會發(fā)生什么變化?

　　1.在職職工個人繳納的基本醫(yī)療保險費全部劃入本人個人賬戶，劃入標(biāo)準(zhǔn)按本人參保繳費基數(shù)的2%確定;單位繳納的基本醫(yī)療保險費全部計入統(tǒng)籌基金。

　　2.《細(xì)則》實施前已退休人員，個人賬戶統(tǒng)一按照70元/人·月標(biāo)準(zhǔn)劃入;《細(xì)則》實施后退休的人員，按照本地繳費月數(shù)與實際繳費月數(shù)情況，按比例乘以70元/人·月，以新標(biāo)準(zhǔn)劃分個人賬戶。

　　職工個人賬戶支付范圍是什么?

　　個人賬戶主要用于支付參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)或定點零售藥店發(fā)生的政策范圍內(nèi)自付費用，還可用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費用;參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個人負(fù)擔(dān)的費用。個人賬戶不得用于公共衛(wèi)生費用、體育健身或養(yǎng)生保健消費等不屬于基本醫(yī)療保險保障范圍的支出。