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2023-08-30
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更新時(shí)間：2023-08-30 09:06:31作者：未知
作者：王生成
來源：醫(yī)脈通呼吸科
本文為作者授權(quán)醫(yī)脈通發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。
筆者經(jīng)常因?yàn)榧毙怨诿}綜合征、消化道出血、外傷、術(shù)后的病人出現(xiàn)白細(xì)胞或中性粒細(xì)胞增高而被邀請會診，原因是有些醫(yī)生從前人的經(jīng)驗(yàn)上得知，“白細(xì)胞和（或）中性粒細(xì)胞升高就是細(xì)菌感染，可作為鑒別病毒感染及其他因素”——果真如此嗎？
從臨床思維上來說，如在感冒時(shí)，為了鑒別是病毒還是細(xì)菌感染，最簡單最基本最常用的傳統(tǒng)篩查方法就是抽個(gè)血常規(guī)看看白細(xì)胞計(jì)數(shù)和分類比例。如果白細(xì)胞計(jì)數(shù)不高或降低，淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)或百分比增高，就是提示病毒感染；白細(xì)胞計(jì)數(shù)和（或）中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)或百分比增高，則提示細(xì)菌感染。
其實(shí)，雖然血常規(guī)檢查對區(qū)分細(xì)菌感染還是病毒感染具有一定的意義，但并不一定準(zhǔn)確，僅靠白細(xì)胞計(jì)數(shù)與中性粒細(xì)胞作為細(xì)菌的篩查工具特異性差，很多時(shí)候并不可靠。
大家只要注意想一下就可以知道，如果白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞就能確定細(xì)菌感染，那我們就沒有必要查C反應(yīng)蛋白、降鈣素原、白介素6等炎癥指標(biāo)了——號稱是細(xì)菌感染的“金標(biāo)準(zhǔn)”，對細(xì)菌感染的特異性遠(yuǎn)超過白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、C反應(yīng)蛋白和血沉等炎癥指標(biāo)的降鈣素原，就算其明顯升高也不能完全判定就是細(xì)菌感染，更何況是特異性比降鈣素原要差很多、受影響因素更多的血常規(guī)呢？
我們臨床醫(yī)生需要結(jié)合臨床病史、癥狀、輔助檢查進(jìn)行綜合分析，萬萬不可僅根據(jù)一個(gè)炎癥指標(biāo)就斷定一種臨床狀態(tài)，臨床醫(yī)學(xué)往往是沒有絕對的，臨床思維要開闊。
事實(shí)上，即使白細(xì)胞計(jì)數(shù)和中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)或百分比都增高，不一定就是細(xì)菌感染；甚至白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞同時(shí)增高也不能說一定就存在感染，更不能說就是細(xì)菌感染所致；同時(shí)也要注意，白細(xì)胞或中性粒細(xì)胞沒有升高，也不能完全排除細(xì)菌感染。
有些免疫缺陷的人即便在沒有感染存在時(shí)，白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞也是有持續(xù)增高的；由EB病毒感染所致的傳染性單核細(xì)胞增多癥，也可出現(xiàn)白細(xì)胞升高，甚至可高達(dá)（30～50）10^9/L，而這并不是細(xì)菌感染所致。
許多生理因素也可以引起白細(xì)胞總數(shù)增加，比如：飽食、情緒激動(dòng)、劇烈運(yùn)動(dòng)、高溫或嚴(yán)寒、女性月經(jīng)期、妊娠分娩期等；藥物因素也可引起白細(xì)胞增高，比如：糖皮質(zhì)激素、紅霉素、頭孢類、兒茶酚胺類藥物等；某些疾病及應(yīng)激因素也可導(dǎo)致白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高，如白血病、惡性腫瘤、糖尿病酮癥酸中毒、較重的組織損傷或壞死等。
經(jīng)常也有人說，就算白細(xì)胞不高，如果有中性粒細(xì)胞升高也是支持細(xì)菌感染——其實(shí)也不一定。
在生理情況下，中性粒細(xì)胞在一天內(nèi)可存在著變化，下午較早晨為高。妊娠后期及分娩時(shí)、劇烈運(yùn)動(dòng)或勞動(dòng)后、飽餐或淋浴后、高溫或嚴(yán)寒等均可使其暫時(shí)性升高。
在病理性方面，細(xì)菌感染確實(shí)往往會岀現(xiàn)中性粒細(xì)胞升高，但并不是只有細(xì)菌感染才升高！
中性粒細(xì)胞具有趨化、吞噬、殺菌等多種生物學(xué)功能，是非常重要的殺傷細(xì)胞。細(xì)菌感染是致中性粒細(xì)胞升高的主要因素，但非典型病原菌、真菌、寄生蟲乃至病毒等感染也可致中性粒細(xì)胞升高。
非感染性疾病，如急性腦梗死、急性心肌梗死、組組損傷及大量血細(xì)胞破壞、外傷、手術(shù)后、大面積燒傷，或嚴(yán)重的愛惜日網(wǎng)血管內(nèi)溶血，白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞可增多；在各種急性大出血后1~2小時(shí)內(nèi)，即使血紅蛋白的含量及紅細(xì)胞數(shù)尚未下降，而白細(xì)胞數(shù)及中性粒細(xì)胞卻可明顯增多，尤其是內(nèi)出血時(shí)，白細(xì)胞可高達(dá)20109/L；代謝紊亂所致的代謝性中毒，如尿毒癥、糖尿病酮癥酸中毒、妊娠中毒癥、急性化學(xué)藥物中毒（如急性鉛、汞中毒及安眠藥中毒等）和生物性中毒（如昆蟲毒、蛇毒、毒中毒等）；白血病、骨髓增殖性疾病及惡性腫瘤；某些結(jié)締組織疾病和風(fēng)濕性疾??；中暑……這些因素均可引起白細(xì)胞和（或）中性粒細(xì)胞增高，甚至明顯升高。
因此，白細(xì)胞和（或）中性粒細(xì)胞增高，不一定就是存在感染，更不能說一定就是細(xì)菌感染。
當(dāng)一開始中性粒細(xì)胞絕對計(jì)數(shù)就明顯降低的狀態(tài)（如中性粒細(xì)胞缺乏癥），如果遇到侵襲力強(qiáng)的細(xì)菌感染，那么感染就無法局限并可能會在短期內(nèi)播散，從而引起膿毒血癥、敗血癥等，即使是這樣的嚴(yán)重的細(xì)菌感染情況下，白細(xì)胞和（或）中性粒細(xì)胞愛惜日網(wǎng)也不一定高出正常值；而嚴(yán)重的細(xì)菌感染也可能出現(xiàn)白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞下降的情況，筆者就見過肝膿腫、重癥肺炎的嚴(yán)重感染患者，體溫41℃以上，而白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞并不高。
綜上所述，不能因?yàn)榘准?xì)胞和（或）中性粒細(xì)胞升高與否來直接斷定有無細(xì)菌感染。當(dāng)出現(xiàn)白細(xì)胞和（或）中性粒細(xì)胞升高時(shí)，要注意結(jié)合患者是否存在感染的癥狀、體征，即使胸部CT報(bào)告為肺部炎癥，也要注意和非感染性的鑒別；如果患者有明顯的感染癥狀、體征及影像學(xué)證據(jù)時(shí)，即使白細(xì)胞和（或）中性粒細(xì)胞正常，甚至下降時(shí)，也不要隨意否定細(xì)菌感染的存在。
《感染相關(guān)生物標(biāo)志物臨床意義解讀專家共識》就明確指出，目前還沒有任何一個(gè)生物標(biāo)志物既具有絕對敏感又具有絕對特異性的，臨床上不能單憑某個(gè)生物標(biāo)志物的變化來斷定疾病，任何時(shí)候都不要忘了結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)、其他實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)和影像學(xué)檢查等結(jié)果進(jìn)行綜合分析，才能更好地做出正確的判斷。
[2]中國醫(yī)藥教育協(xié)會感染疾病專業(yè)委員會.感染相關(guān)生物標(biāo)志物臨床意義解讀專家共識[J].中華結(jié)核和呼吸雜志, 2017,40(04): 243-257.
[3]鐘南山,劉又寧.呼吸病學(xué)（第二版）. 人民衛(wèi)生出版社, 2012.
[4]林果為,王吉耀,葛均波.實(shí)用內(nèi)科學(xué)（第15版）.人民衛(wèi)生出版社,2017.
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